نام کتاب : راهنمای تجویز و مصرف منطقي داروها

تاليف : دكتر سيد مجتبي سهروردي ، متخصص فارماكوتراپي

بخش علمي شركت داروسازي فارابي

ناشر: کنکاش

روابط عمومی و امور بین الملل شرکت داروسازی فارابی

نوبت چاپ : اول

تاریخ نشر : پاييز 1385

تیراژ:20000 جلد

تعداد صفحات : 208

لیتوگرافی :

چاپ :

صحافی :

قیمت:00025, ریال

ناظر فنی: محمد سبحانی فر

شابک : ISBN 964-2596-09-1

 

کلیه حقوق برای شرکت داروسازی فارابی محفوظ می باشد.

       

مقدمه مـؤلف

 

دارو هميشه به عنوان يك عامل اساسي در درمان اكثر بيماري ها مطرح است. در حال حاضر بيش از 8000 فرآورده دارويي در سراسر جهان استفاده مي شود. هر كشوري بر اساس وضعيت جغرافيايي، بيماريها و منابع مالي تعدادي از اين داروها را در ليست داروهاي اساسي خود قرار داده و پزشكان موظف به تجويز فقط همان داروها هستند.

امروزه تجويز و مصرف غيرمنطقي داروها گريبانگير بسياري از كشورها (از جمله كشورهاي جهان سوم و كشور خودمان) شده است. براي مثال بر اساس آمار منتشر شده از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشــكي حدود 48% داروهاي تجــويز شده براي بيماران اشكال تزريـقي داروهــا مي باشد. بر اين اساس مصرف سرانه فرآورده هــاي تزريقي در ايران حدود 10 عدد، در كشورهاي در حال توسعه حدود 4/3 و در كشورهاي توسعه يافته بسيار كمتر از 1 عدد مي باشد.

به علت اينكه منابع مالي و بودجه سيستم هاي بهداشتي محدود است و قسمت عمده اي از اين بودجه صرف تهيه و تامين دارو مي شود ، مي توان با تجويز و مصرف منطقي داروها تا مقدار زيادي از اتلاف سرمايه ملي جلوگيري كرد.

هدف از نگارش اين كتاب نشان دادن راهكارهاي عملي در جهت تجويز و مصرف منطقي داروها است. بخش اول كه قسمت عمده كتاب را تشكيل مي دهد راهنماي نسخه نويسي صحيح نام دارد كه ترجمه كتاب Guide to good prescribing از انتشارات سازمان جهاني بهداشت مي باشد. در اين بخش با ارائه مثال هاي متعدد در طي 13 فصل به طور عملي روند نسخه نويسي صحيح آموزش داده شده است. علاوه بر آن شامل اطلاعات مفيد ديگري در مورد فارماكوكينتيك، تجويز منطقي داروهاي تزريقي و پايش درمان نيز مي باشد.

بخش دوم كتاب كميته هاي دارو - درمان، اهداف، وظايف و عملكرد نام دارد. در اين بخش اطلاعات مفيدي در مورد عملكرد و نقش كميته هاي دارو- درمان در تجويز و مصرف منطقي داروها ، عوارض ناخواسته دارويي و تدوين فرمولاري بيمارستان بر اساس نظرات  (ASHP) American Society of Health-system Pharmacist آمده است.

بخش سوم كتاب اشكال دارويي، خصوصيات آنها و موارد كاربرد را توضيح داده است.

در بخش چهارم ، اصول تجويز دارو در جمعيت هاي خاص (نوزادان، دوران بارداري و شيردهي و سالمندان) به اختصار آمده است. مطالعه اين كتاب به ويژه جهت پزشكان و داروسازان مفيد بوده و اميد است بتواند گامي موثر در جهت تجويز و مصرف منطقي داروها در كشور باشد.

در خاتمه از مسئولين شركت داروسازي فارابي كه در انتشار اين كتاب نقش مهمي داشتند تشكر مي نمايم.

 

 

دكتر سيد مجتبي سهروردي

متخصص فارماكوتراپي

عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي كرمان

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فهرست

 

موضوع                                                                                                                        صفحه

 

5 9 13 21 29 33 37 41 55 65 69 75 79     83 87 93

بخش اول: راهنماي نسخه نويسي صحيح

فصــــل   اول        مراحل درمان منطقی                                                                                                   

فصــــل دوم        مقدمه اي برداروهای شخصی                                                                                      

فصل ســــوم       مثالی در مورد ا نتخاب داروهای شخصی                                                                    

فصل چهــارم       رهنمودهایی جهت ا نتخاب یک داروی شخصی                                                           

فصل پــنــجم       داروهای شخصی ودرمان شخصی                                                                             

فصل شــشــم       توصیف مشکل بیمار                                                                                                  

فصل هــفتــم       تعیین هدف های درمانی                                                                                          

فصل هـشــتم       ارزیابی مناسب بودن داروی انتخابی شما                                                                 

فصل نـــهـــم      اصول نسخه نویسی صحیح                                                                                        

فصل دهـــــم      ضروریات فارماکولوژی وفارماکوکینتیک                                                                    

فصل يازدهــم     کاربرد منطقی داروهای تزریقی                                                                               

فصل دوازدهم      ضروريات فارماكولوژي و فارماكوكينتيك                                                                  

فصل سيزدهـم     كاربرد منطقي داروهاي تزريقي                                                                              

 

بخش دوم : كميته هاي دارو- درمان  اهداف ، وظايف ، عملكرد

فصل چهاردهم     مقدمه                                                                                                                       

فصل پانـزدهم     عوارض ناخواسته دارويي                                                                                        

فصل شانزدهم     نظريه ASHP براي كنترل و گزارش عوارض ناخواسته دارو ها                             

99 115 123 131     137     159 171 179 183 189

فصل هـفدهـم      فارماكوويژيلانس چيست؟                                                                          

فصل هجدهـم       تجويز و مصرف منطقي دارو                                                                       

فصل نوزدهـم       درمان هاي استاندارد (Standard treatment)                                               

فصل بـــيسـتـم       نظريه ASHP درباره سيستم فرمولاري (Formulary)                                 

بخش سوم : مقدمه اي بر اشكال دارويي

فصل بيست و يكـم       مقدمه اي بر اشكال دارويي                                                                     

 

بخش چهارم : اصول كاربرد داروها در جمعيت هاي خاص

فصل بيسـت و دوم      مقدمه                                                                                                   

فصل بيست و سوم       تجويز داروها در دوران شير دهي                                                            

فصل بيست و چهارم    دارو درماني در نوزادان و اطفال                                                                  

فصل بيست و پنجم      دارو درماني در سالمندان                                                                           

منابع                                                                                                                                         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

بخــش اول

راهنماي نسخه نويسي صحيـح

 

 

اكثر پزشكاني كه اخيرا دوره پزشكي خود را به اتمـام رسـانده اند در آغــاز طبابت خود متوجه

مي شوند كه باور و نگرش خيلي شفافي در اين مورد كه چگونه براي بيماران نسخه دارويي نوشته و يا اطلاعات لازم را به آنها بدهند ندارند. علت اين است كه فارماكولوژي كه براي آنها تدريس شده بيشتر تئوري بوده تا اينكه جنبه عملي و كاربردي داشته باشد. محتويات فارماكولوژي بر انديكاسيون و عوارض ناخواسته دارويي تاكيد دارد و در حقيقت با محوريت دارو نوشته شده است. اما در بالين عكس اين حالت اتفاق مي افتد و از تشخيص به دارو مي رسيم. علاوه بر آن بيماران از نظر سن، جنس، وزن ، خصوصيات ژنتيكي و اجتماعي با هم متفاوتند و همه اينها مي تواند درمان انتخابي ما را تحت تاثير قرار دهد. بيماران نيز بايد در روند درمان خود مشاركت كامل داشته باشند و اطلاعات كاملي در مورد درمان به آنها داده شود كه همه اين موارد معمولا در دانشكده هاي پزشكي تدريس نمي شود.

آموزش هاي باليني در دوران دانشجويي اغلب به تشخيص، تاكيد دارند تا مهارت هاي درماني. گاهي اوقات از دانشجويان انتظار مي رود تا تنها رفتار نسخه نويسي اساتيدشان را تقليد كنند نه اينكه فكر كنند چرا آن داروي خاص تجويز شده است. كتابها نيز ممكن است چندان كمكي نكنند.

رفرانسهاي فارماكولوژي و فارماكوپه هاي دارويي همه دارو محور هستند. كتابهاي باليني و راهنماهاي درماني نيز بيماري محور بوده و درمان پيشنهادي را ارائه مي كرده ولي به ندرت علت انتخاب درمان خاصي را ذكر مي كنند. منابع مختلف نيز ممكن است توصيه هاي متفاوتي بكنند.

در يك تحقيق نشان داده شد كه فارغ التحصيلان پزشكي در تقريبا نيمي از بيماران داروي نامناسب را انتخاب كردند،  از نسخه ها را غلط نوشتند و در  از موارد اطلاعات مهمي را به بيمارانشان ندادند. بعضي دانشجويان ممكن است فكر كنند كه مهارت هاي نسخه نويسي آنها پس از اتمام دوره پزشكي بهبود مي يابد ولي تحقيقات نشان داده كه مهارت نسخه نويسي پس از آغاز كار طبابت نيز افزايش نمي يابد.

نسخه نويسي بد سبب درمان غيرموثر و خطرناك شده، بيماري فرد را طولاني يا بدتر كرده ، به بيمار آسيب رسانده و در نهايت هزينه بالاتري به بيماران تحميل مي كند.

علاوه بر آن افراد تازه فارغ التحصيل شده نيز براي طبا بت و نسخه نويسي از پزشكان قبلي كه نسخه نويسي خوبي ندارند الگو مي گيرند و اين چرخه معيوب همچنان تكرار مي شود. تغيير عادات  نسخه نويسي بسيار مشكل است. بنابراين آموزش درست، قبل از جاافتادن نسخه نويسي غلط، بسيار مهم است.

اين بخش از كتاب براي دانشجويان پزشكي كه در حال ورود به بازار كار هستند طراحي شده و يك راهنماي مرحله به مرحله براي تجويز منطقي دارو همراه با مثال هاي كاربردي است.

ساير پزشكان نيز مي توانند به عنوان يك راهنماي مفيد از آن استفاده كنند. محتويات اين كتاب كه در مورد بحث نسخه نويسي صحيح مي باشد (فصل 13-1) حاصل تجربيات 10 ساله از تدريس درمان شناسي به دانشجويان پزشكي در دانشكده پزشكي Groningen هلند است.

 

TPGM De Veries

 

فصل اول

 

 

مراحل درمان منطقي

در اين فصل مقدمه اي در مورد مراحل انتخاب يك دارو جهت درمان بيماران بيان شده است. اين مراحل با آوردن مثالي از يك بيمار كه سرفه خشك دارد شرح داده مي شود.

البته هدف اين بخش نشان دادن مراحل و ترتيب انتخاب يك داروي مناسب مي باشد و نه آوردن يك راهنما (Guide line) جهت درمان سرفه خشك، در حقيقت بعضي از پزشكان ترجيح مي دهند در اين مورد اصلا دارويي انتخاب نكنند.

يك بررسي علمي خوب معمولا از يك روش شناسي (Methodology) و اصول تغيير ناپذير، به صورت زير پيروي مي كند:

تعريف مساله، فرضيات، آزمايش، نتيجه و مرحله تجزيه و تحليل. اين مراحل، به ويژه مرحله تجزيه و تحليل، اطمينان مي دهند كه نتايج قابل اعتمادند. همين اصول را مي توان زماني كه بيماري را درمان مي كنيد به كار بريد. نخست بايد دقيقا مشكل بيمار را تعريف كرده (تشخيص) و سپس هدف هاي درماني مورد نظر را تعيين نموده و بعد روش درماني كه موثر و بي ضرر بودن آن ثابت شده، انتخاب گردد. پس از آن بايد درمان را شروع كنيد. مثلا نسخه اي دقيق نوشته و اطلاعات و راهنمايي هاي لازم را به بيمار بدهيد. پس از مدتي نتايج درمان را پيگيري كنيد. تنها پس از اين مرحله است كه خواهيد فهميد كه آيا درمان موفقيت آميز بوده است يا نه. اگر مشكل برطرف شد، درمان را مي توان متوقف كرد. در غير اين صورت بايد تمام مراحل را مورد بررسي مجدد قرار دهيد.

مثال: يك راننده تاكسي 52 ساله به شما مراجعه كرده و اظهار مي كند از 2 هفته پيش به دنبال يك سرماخوردگي دچار گلودرد و سرفه شده است. عطسه او متوقف شده ولي همچنان سرفه دارد كه شبها بدتر مي شود. بيمار سيگاري شديد مي باشد. به جز التهاب گلو مشكل ديگري ندارد.

زماني كه پزشك با تجربه اي را مشاهده مي كنيد مراحل انتخاب يك درمان و نوشتن نسخه آسان به نظر مي رسد. آنها كمي پيش خود فكر كرده و معمولا سريعا تصميم مي گيرند كه چه كار بايد بكنند. اما در اين مرحله از آموزش خود سعي نكنيد چنين رفتاري را تقليد كنيد! انتخاب يك درمان مشكل تر از آن است كه به نظر مي رسد و جهت به دست آوردن تجربه بايد به صورت خيلي منظم و پله پله كار كرد.

در حقيقت دو مرحله مهم در انتخاب يك درمان وجود دارد. ابتدا، درمان خط اول را كه نتيجه مرحله انتخاب يك درمان است در نظر بگيريد، سپس بايد ثابت كنيد كه درمان انتخابي شما براي اين بيمار مشخص مناسب است.

به جاي مرور تمام داروهاي ممكن براي درمان يك بيماري بايد از قبل ، درمان انتخابي خود را برگزيده باشيد. روش عمومي جهت انجام اين كار اين است كه هدف هاي درماني خود را مشخص كنيد، سپس فهرستي از درمان هاي ممكن درست كرده و درمان شخصي خود را انتخاب كنيد، اين انتخاب بايد بر اساس مقايسه ميزان تاثير، بي ضرري، مناسب بودن و قيمت تمام شده باشد.

به طور كلي، چهار روش ممكن براي درمان وجود دارد:

1-   دادن اطلاعات و توصيه هاي لازم به بيمار

2-   درمان بدون دارو

3-   درمان با يك دارو

4-   ارجاع

البته در بعضي موارد تركيب اين روش ها هم امكان دارد.

بايد داروي شخصي (Personal drug) خود را زماني كه هنوز دانشجوي پزشكي هستيد انتخاب كنيد و اين دارو را به طور كامل بشناسيد. در مورد مثال فوق هدف از درمان متوقف كردن سرفه بيمار است. بايد به بيمار توصيه كنيد سيگار را ترك كند و تا حد امكان از رفتن به مكان هاي آلوده از نظر هوا خودداري كند. درمان   غير دارويي خاص در اين مورد وجود ندارد. ولي در عوض چندين دارو جهت مداواي سرفه خشك وجود دارند. داروهاي ضد سرفه اپيوئيدي و يا آنتي هيستامين ها در اين مورد مي توانند به عنوان داروهاي شخصي در نظر گرفته شوند. در مرحله بعدي براي مثال كدئين را انتخاب كرده و به اين صورت تجويز كنيد:

Tab codeine 15mg ≠ 10  Tid

سپس بايد به بيمار در مورد كدئين توضيح دهيد. براي مثال در عرض 3-2 ساعت پس از خوردن اثر مي كند، عوارض آن يبوست و خواب آلودگي است، با الكل مصرف نكند و سپس ذكر كنيد اگر در مدت يك هفته سرفه قطع نشد دوباره به شما مراجعه كند.

 

روند نسخه نويسي و تجويز منطقي

مرحله اول: مشكل بيمار را تعريف كنيد (تشخيص).

مرحله دوم: هدف هاي درماني خود را مشخص كنيد.

مرحله سوم: تعيين كنيد كه آيا درمان شخصي شما براي اين بيمار مناسب است يا خير.

مرحله چهارم: درمان را شروع كنيد.

مرحله پنجم: اطلاعات، راهنمايي ها و تذكرات را به بيمار بدهيد.

مرحله ششم: درمان را پيگيري يا متوقف كنيد.

همانطور كه ملاحظه فرموديد مساله اي كه در آغاز فقط يك مشاوره ساده چند دقيقه اي به نظر مي رسيد در حقيقت به يك جريان كاملا پيچيده با تجزيه و تحليل تخصصي نياز دارد. نبايد با تقليد چيزي را به خاطر بسپاريد بلكه اقدامات درماني خود را بر اساس اصول عمده انتخاب و تجويز يك درمان، كه به صورت اختصار بيان شد، استوار نماييد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل دوم

مقدمه اي بر داروهاي شخصي

در اين قسمت شما ياد مي گيريد كه چگونه داروي شخصي (P-drugs) خود را انتخاب كنيد.

ممكن است به عنوان يك پزشك روزي 40 بيمار را معاينه كنيد كه بسياري از آنها به درمان با يك دارو نياز دارند. براي انتخاب داروي درست در مدتي نسبتا كوتاه براي هر بيمار ، چه روشي را در نظر مي گيريد؟

ما استفاده از داروهاي شخصي را پيشنهاد مي كنيم. داروهاي شخصي داروهايي هستند كه انتخاب كرده ايد تا به طور منظم تجويز كرده و با آنها هم كاملا آشنا شده ايد. اين داروها انتخاب اول شما براي بيماري هاي مختلف مي باشد.

مفهوم داروي شخصي چيزي بيش از نام يك فرآورده دارويي است، و در واقع شامل شكل دارويي، برنامه دارويي و مدت درمان نيز مي باشد. داروي شخصي از يك كشور با كشوري ديگر و بين پزشكان مختلف فرق مي كند. اين تفاوت به علت تغيير در قيمت و در دسترس بودن داروهاي فارماكوپه هاي مختلف در كشورها و فهرست داروهاي اساسي، فرهنگ دارويي و تفسير فردي از اطلاعات است. با اين وجود، اصول حاكم در تمام دنيا داراي اعتبار است. داروهاي شخصي اين امكان را مي دهد كه از جستجوهاي تكراري براي انتخاب يك داروي خوب در كارهاي روزانه دوري كنيد و زماني كه به طور منظم از داروهاي شخصي خود استفاده كرديد به طور كامل اثرات مثبت و عوارض آنها را فرا خواهيد گرفت و بيماران از اين حالت نفع خواهند برد.

 

داروهاي شخصي، داروهاي اساسي و راهنماهاي درمان استاندارد

به طور كلي، فهرست داروهاي ثبت شده براي استفاده در هر كشور شامل داروهاي بسياري علاوه بر آنهايي كه شما به طور منظم استفاده مي كنيد، مي باشد. بيشتر پزشكان به طور معمول فقط 30 تا 40 دارو تجويز مي كنند. بنابراين، انتخاب داروهاي شخصي از اين فهرست به گونه منطقي سودمند خواهد بود. در حقيقت با انجام اين عمل، خود شما فهرست داروهاي اساسي خودتان را تهيه مي كنيد.

راهنماهاي درمان استاندارد دانشگاهي، ملي و بين المللي (شامل سازمان بهداشت جهاني) براي برخورد با متداول ترين شرايط مثل عفونت حاد دستگاه تنفسي، بيماري هاي اسهالي و مقاربتي بر اساس شواهد علمي و اتفاق نظر بين كارشناسان تهيه شده اند. آنها ابزاري ارزشمند براي تجويز منطقي دارو بوده كه در زمان انتخاب داروهاي شخصي مي توانيد به آنها مراجعه كنيد.

 

داروهاي شخصي و درمان شخصي

بين داروي شخصي و درمان شخصي تفاوت وجود دارد. نكته كليدي ومهم آن است كه تمام بيماري ها الزاما با دارو درمان نمي شوند و هر درمان شخصي لزوما شامل داروي شخصي نيست. اما روند انتخاب داروي شخصي شباهت زيادي با روند انتخاب درمان شخصي دارد.

 

چرا نبايد فهرست دارويي خود را به صورت زير تهيه نماييم؟

يكي از راههاي مشهور و آسان براي تهيه فهرستي از داروهاي شخصي اين است كه به جاي تهيه آن فهرست توسط خودتان، تنها از روي فهرست داروهاي استادان باليني و يا از راهنماهاي موجود درماني محلي و ملي نسخه برداري كنيد. به چهار دليل بايد فهرست داروها توسط خودتان تهيه شود:

1- شما هميشه بايد در حال بررسي باشيد در عين حال مي توانيد و بايد از راهنمايي ها و عقايد كارشناسان استفاده كنيد اما به خاطر داشته باشيد كه همواره مسئوليت نهايي بهبود بيمارتان بر عهده شماست و نمي توانيد آن را به گردن ديگري بيندازيد.

2- در حين آماده كردن فهرست داروهاي شخصي خودتان چگونگي استفاده از مفاهيم و اطلاعات فارماكولوژيك را خواهيد آموخت. اين موضوع شما را قادر مي سازد كه بين اثرات اصلي و فرعي داروها تفاوت قائل شده و تعيين ارزش درماني دارو را به سادگي انجام دهيد. همچنين  قـادر مي شويد اطلاعات متناقض از منابع مختلف را ارزيابي كنيد.

3- هنگام تهيه صورت داروهاي شخصي خودتان داروهاي ديگر را، در زماني كه داروي انتـخابي نمي تواند استفاده شود، مثلا به علت اثرات سوء جدي يا منع مصرف، و يا زماني كه داروي شخصي شما وجود ندارد، مي شناسيد.

4-  با تجربه اي كه در حين انتخاب داروي شخصي به دست مي آوريد راحت تر مي توانيد داروي بعدي را انتخاب كنيد.

شما به طور مرتب اطلاعاتي را در مورد داروهاي جديد، عوارض ناخواسته جديد، موارد استفاده جديد و غيره دريافت مي كنيد.با وجود اين، به خاطر داشته باشيد كه جديدترين و گرانترين دارو لزوما بهترين، بي ضررترين و موثرترين دارو نيست. اگر به طور موثر نتوانيد چنين اطلاعاتي را ارزيابي كنيد، قادر نخواهيد بود كه فهرست دارويي خود را به روز كنيد، و مجبور مي شويد داروهايي كه به وسيله همكاران يا نماينده شركت هاي دارويي به شما تحميل شده است، نسخه نماييد.

فصل سوم

 

 

مثالي در مورد انتخاب داروهاي شخصي

درد قفسه سينه

شما پزشكي جوان هستيد و يكي از نخستين بيمارانتان مردي 60 ساله بدون پيشينه بيماري مي باشد. در طول ماه گذشته او چندين بار به درد قفسه سينه خفه كننده دچار شده كه در حين كار بدني شروع و پس از توقف كار به سرعت برطرف مي شده است. وي به مدت چهار سال است كه ديگر سيگار نمي كشد. پدر و برادرش به علت حمله قلبي در گذشته اند به جز مصرف گاه گاه چند آسپرين هيچ دارويي در سال گذشته مصرف نكرده است. با استفاده از گوشي، صداي سوفل بر روي سرخرگ كاروتيد فمورال راست شنيده مي شود. معاينات باليني مورد غير عادي ديگري را نشان نمي دهد. فشار خون وي 85/135 ميلي متر جيوه، ضربان 78 ضربه در دقيقه و منظم و وزن بدن عادي است.

شما كاملا در مورد تشخيص مطمئن هستيد، درد قفسه سينه، و براي او مشخصات بيماري را توضيح مي دهيد كه اين دردها معمولا محدود شونده هستند، اما همچنين مي توان با دارو آنها را متوقف كرد. پاسخ مي دهد (خوب، اين دقيقا همان چيزي است كه من لازم دارم. شما هم موافقيد كه او به يك دارو نياز دارد، اما كدام دارو، آتنولول، گليسريل تري نيترات، فوروزمايد، متوپرولول، وراپاميل، هالوپريدول (نه، نه اين چيز ديگري است). تمام اينها از مغز شما مي گذرد. اكنون بايد چه كار كرد؟

 

مرحله 1: تشخيص را معين كنيد:

درد قفسه سينه يك علامت است نه يك تشخيص. مي توان آن را به دو نوع تقسيم كرد: درد قفسه سينه كلاسيك و درد قفسه سينه غيرمتعارف. ممكن است به دو صورت پايدار و ناپايدار هم تقسيم شود. نوع درد قفسه سينه با نحوه درمان ارتباط دارد. در اين مورد مي توانيد به طور فرضي تشخيص خود را در مورد اين بيمار درد قفسه سينه پايدار بيان كنيد كه بر اثر انسداد جزيي (تصلب شرائين) عروقي كرونر به وجود آمده است.

 

مرحله 2: هدف درماني را مشخص كنيد:

درد قفسه سينه را مي توان پيش گيري و درمان كرد، اقدامات پيش گيري كننده بسيار موثر هستند. با وجود اين، در اين مثال ما خود را محدود به درمان مي كنيم. در اين حالت هدف هاي درماني، توقف هرچه سريعتر درد به محض شروع آن است. چون درد قفسه سينه به علت عدم تعادل بين نياز به اكسيژن و عرضه آن در بافت قلب ايجاد مي شود، بايد يا عرضه اكسيژن افزايش يابد و يا نياز به آن كم شود. معمولا مشكل است كه در موارد گرفتگي اسكلروتيك در عروق كرونر عرضه اكسيژن افزايش يابد، زيرا تنگي عروق معمولا با دارو مرتفع نمي گردد. در اين صورت، فقط يك راه مي ماند: كاهش نياز ماهيچه هاي قلب به اكسـيژن ، چـون درد قفسه سينه يك حالت مرگ آفرين است بايد هرچه سريعتر به اين مهم دست يابيم.

اين هدف درماني ممكن است به چهار طريق به دست آيد:

1- كاهش پيش بار (پره لود)

2- كاهش قدرت انقباض

3- كاهش ضربان

4- كاهش پس بار (افترلود) ماهيچه هاي قلب

مرحله 3: فهرستي از گروه هاي دارويي موثر تهيه نماييد.

نخستين شاخص انتخاب براي هر گروه دارويي ميزان تاثير آن مي باشد. در اين مورد داروها بايد بتوانند پيش بار، قدرت انقباض، تعداد ضربان و يا پس بار را كم كنند. سه گروه دارويي با يك چنين اثري وجود دارد. نيترات ها، مسدود كننده هاي گيرنده بتا و مسدودكننده هاي كانال كلسيم، محل اثر اين داروها در جدول 3-1 نشان داده شده است.

 

جدول 3-1-  محل اثر گروه هاي دارويي مورد استفاده در درد قفسه سينه

 

مرحله 4  : يك گروه دارويي موثر بر اساس شاخص هاي تعيين شده انتخاب كنيد.

اثر دارو شناختي اين سه گروه به مقايسه بيشتر نياز دارد. در اين مرحله سه شاخص ديگر بايد استفاده شود. بي ضرري، مناسب بودن و هزينه درمان، ساده ترين روش اين است كه اين شاخص‌ها را در جدولي مانند جدول (3-2) تنظيم كنيم.

البته، ميزان تاثير از همه عوامل مهمتر است. درباره هزينه درمان بعدا بحث خواهد شد. ميزان تاثير فقط به فارماكوديناميك تنها بستگي ندارد. هدف درماني اين است كه دارو بايد هرچه سريعتر عمل كند. بنابراين، فارماكوكينتيك هم مهم است. تمامي گروههاي دارويي شكلي از دارو دارند كه سريع اثر مي كند.

 

بي ضرري

تمام گروه هاي دارويي عوارض ناخواسته اي دارند كه بيشتر اين عوارض شناخته شده هستند.

در سه گروه مورد بحث، اثرات ناخواسته تقريبا به يك اندازه خطرناكند، اگرچه در مقدار مصرف عادي انتظار مي رود اثرات سوء جدي ناچيزي به وجود آيد.

مناسب بودن

اين موضوع معمولا مربوط به شخص بيمار است و بنابراين زماني كه فهرست داروهاي شخصي خود را آماده مي كنيد مورد بحث قرار نمي گيرد. با وجود اين، بايد جنبه هاي عملي را در نظر داشته باشيد. زماني كه بيماري به درد قفسه سينه مبتلا مي شود معمولا كسي در اطراف او نيست كه دارو را تزريق كند. بنابراين، شكل دارويي بايد به گونه اي باشد كه براحتي توسط بيمار مورد استفاده قرار گرفته و اثر سريع آن را هم تضمين نمايد. جدول شماره 3-3 همچنين اشكال موجود داروها با اثر سريع آنها را در سه گروه ارايه كرده است. تمام گروه ها شامل داروهايي است كه به صورت قابل تزريق موجود مي باشند. اما نيترات ها به شكل زير زباني هم وجود دارد (قرص و اسپري زيرزباني). اين شكل داروها به همان اندازه موثرند و به راحتي مورد استفاده قرار مي گيرند، برتري آن به خاطر استفاده عملي راحت توسط بيمار است.

 

هزينه درمان

قيمت داروها در كشورها متفاوت بوده و بيشتر مربوط به يك فرآورده دارويي خاص است      تا گروه دارويي. به طور كلي، نيترات ها داروهاي ارزاني هستند كه به صورت محصولات ژنريك عرضه مي شوند. بايد بررسي كنيد كه آيا در كشور شما نيترات ها از مسدود كننده هاي گيرنده بتا و كانال هاي كلسيم گرانتر است يا نه، كه در اين صورت برتري خود را از دست خواهند داد.

پس از مقايسه سه گروه، ممكن است نتيجه گرفته شود كه نيترات ها گروه انتخابي اول هستند زيرا با ميزان تاثير قابل قبول و بي ضرري مساوي اثرات سريع تر داشته و هزينه كمتري به بيمار تحميل مي شود.

 

 

 

 

 

جدول3-2- مقايسه بين گروه هاي دارويي كه در درد قفسه سينه استفاده مي شوند.

 

مرحله 5 : يك داروي شخصي انتخاب كنيد

تمام نيترات ها نمي توانند در حملات حاد مورد استفاده قرار گيرند، زيرا بعضي از نيترات ها فقط به عنوان پيشگيري استفاده مي شوند. به طور كلي، سه تركيب فعال براي درمان حملات حاد وجود دارد كه عبارت است از گليسريل تري نيترات (نيترو گليسرين)، ايزوسوربايد مونونيترات و ايزوسور بايد دي نيترات (جدول 3-4). هر سه اين داروها به صورت قرص هاي زير زباني سريع الاثر وجود دارد. اسپري نيتروگليسرين نيز وجود دارد و براي مدت طولاني تري مي تواند نگهداري شود ولي از قرص گرانتر است. در نظر داشته باشيد داروهايي كه با نام ژنريك فروخته مي شوند معمولا ارزانتر از محصولات با نام تجارتي مي باشند. دو دارو از يك گروه را كه به نظر يكسان مي باشند در نظر بگيريد هر كدام كه قديمي تر باشد يعني تجربه با آن بيشتر است و اثرات و عوارض آن ناشناخته شده تر است.

 

1- ماده اي موثر و شكل دارويي آن را انتخاب كنيد.

در مورد مثال فوق هيچ نشانه و مدركي از اختلاف بين ميزان تاثير و بي ضرري اين سه تركيب وجود ندارد، در مورد مناسب بودن، اختلاف فاحشي در موارد منع مصرف و تداخلات دارويي احتمالي بين سه دارو وجود ندارد. اين به آن معني است كه انتخاب نهايي به قيمت دارو بستگي دارد. قيمت ممكن است بر اساس هزينه دوز واحد، هزينه در روز و يا هزينه كل درمان بيان شود. هزينه ها ممكن است به طور قابل ملاحظه ا ي متفاوت باشند. چون قرص ها در بيشتر كشورها ارزانتر هستند، ممكن است انتخاب اول شما باشند. در اين صورت داروي شخصي شما جهت يك حمله درد قفسه سينه مي تواند، قرص زيرزباني گليسريل تري نيترات باشد.

 

2- يك برنامه زماني استاندارد مصرف دارو انتخاب كنيد.

چون بايد دارو در حين حمله حاد مصرف شود، برنامه زماني بسيار مشخص و محدودي وجود ندارد. دارو بايد به محض برطرف شدن درد از دهان خارج شود. اگر درد ادامه داشت، قرص دوم پس از پنج تا ده دقيقه مصرف مي شود. چنانچه پس از قرص دوم هنوز هم درد ادامه داشت، بايد به بيمار توصيه شود كه فورا با پزشك تماس بگيرد.

3- يك طول درمان استاندارد انتخاب  كنيد.

هيچ راهي وجود ندارد كه بتوان پيش بيني كرد چه مدت بيمار از حمله رنج خواهد برد، بنابراين طول مدت و زمان بايد بر اساس نياز بيمار تعيين شود. به طور كلي بايد تعداد كمي قرص نيتروگليسيرين تجويز شود زيرا ماده موثر فرار است و پس از مدتي قرص بي اثر مي گردد. اگر با اين انتخاب موافقيد، قرص زيرزباني نيتروگليسيرين مي تواند نخستين داروي شخصي شما باشد.

چكيــده

مثالي از انتخاب يك داروي شخصي، جهت درد قفسه سينه

1-                تشخيص را معين كنيد: آنـژين صدري پايدار، كه بر اثر انسداد جزيي سرخرگ كرونر به وجود مي آيد.

2-        هدف درماني را مشخص كنيد: توقف هرچه سريعتر حمله درد از طريق كاهش نياز عضله قلب به اكسيژن با كاهش پيش بار، كاهش قدرت انقباضي عضله قلب، كاهش ضربان و يا كاهش پس بار.

3-                صورت گروه هاي دارويي موثر را تهيه نماييد.

-      نيترات ها

-      مسدود كننده هاي گيرنده بتا

-      مسدودكننده هاي كانال كليسم

4-                يك گروه دارويي را بر اساس شاخص هاي تعيين شده انتخاب كنيد.

5-                يك داروي شخصي انتخاب كنيد

 

 

جدول 3-3

جدول 3-4

 

نتيجـه

ماده موثره شكل دارويي: گليسيريل تري نيترات (نيتروگليسيرين) قرص زير زباني 4/0 ميلي‌گرم

برنامه زماني درمان: يك قرص در موقع درد: قرص دوم در صورت ادامه درد

طول درمان: مدت زماني كه بيمار زير نظر است.

 

فصل چهارم

رهنمودهايي جهت انتخاب يك داروي شخصي

انتخاب يك داروي شخصي روندي است كه مي تواند به پنج مرحله تقسيم شود (جدول4-1) بسياري از اين مراحل نسبتا شبيه همان مراحلي است كه در مراحل درمان منطقي پشت سر گذاشتيد. در ادامه اين فصل، 5 مرحله توضيح داده شده و سپس مثالي از انتخاب داروي شخصي براي درد قفسه سينه آورده مي شود.

 

جدول4-1- مراحل انتخاب يك داروي شخصي

 

مرحله نخست: تشخيص را معين كنيد.

هنگام انتخاب يك داروي شخصي، بسيار مهم است كه به خاطر داشته باشيد اين يك داروي انتخاب اول براي وضعيتي عمومي است و شما دارو را براي بيمار خاص انتخاب نمي كنيد (زماني كه عملا بيماري را درمان مي كنيد، بررسي خواهيد كرد كه آيا داروي شخصي شما براي آن بيمار بخصوص مناسب است يا نه).

براي اين كه قادر باشيد بهترين دارو را براي وضعيتي انتخاب كنيد، بايد پاتوفيزيولوژي بيماري را مطالعه نماييد. هرچه بيشتر درباره اين موضوع بدانيد انتخاب داروي شخصي آسانتر خواهد بود. بعضي اوقات فيزيوپاتولوژي بيماري ناشناخته است، در حالي كه درمان، هم ممكن است و هم لازم (درمان علايم بدون درمان واقعي بيماري را درمان علامتي گويند).

 

مرحله دوم: هدف هاي درماني خود را مشخص كنيد

تعيين دقيق اين كه هدف مورد نظر در تجويز يك دارو چيست، بسيار سودمند خواهد بود، مثلا كاهش فشار دياستوليك تا حد معين، درمان يك بيماري عفوني يا كاهش احساس اضطراب. هميشه به خاطر داشته باشيد كه پاتوفيزيولوژي، محل اثر احتمالي داروي شما و همچنين حداكثر اثر شفابخشي را كه مي تواند به دست آورد تعيين مي كند. هرچه بهتر هدف درماني خود را تعريف كنيد، ساده تر مي توانيد داروي شخصي خود را انتخاب نماييد.

 

مرحله سوم: فهرستي از گروه هاي دارويي موثر را آماده سازيد

در اين مرحله هدف درماني را با داروهاي مختلف مرتبط مي نماييد. داروهايي كه موثر نيستند، ارزش آن را ندارند كه بيشتر از اين مورد بررسي قرار گيرند. بنابراين، حداكثر ميزان تاثير (Efficacy) نخستين مشخصه براي انتخاب است. ابتدا بايد به گروه هاي دارويي به جاي تك تك داروها نگاهي بيندازيد. هزاران داروي مختلف وجود دارند ولي فقط حدود 70 گروه دارويي موجود است. تمام داروهاي با يك مكانيسم اثر و ساختمان ملكولي مشابه متعلق به يك گروه اند. در يك گروه دارويي اثرات درماني، عوارض، موارد منع مصرف و تداخلات دارويي نيز تقريبا يكسان است. بنزوديازپين ها، مسدودكننده هاي گيرنده بتا و پني سيلين ها مثال هايي از گروه هاي دارويي است. بيشتر مواد موثره در يك گروه داراي اساس مشترك در اسامي ژنريك خود هستند، مانند ديازپام، لورازپام و تمازپام در بنزوديازپين ها و پروپرانولول، آتنولول در مسدودكننده هاي گيرنده بتا.

دو راه براي شناسايي گروه هاي دارويي موثر وجود دارد. اول اين كه به كتاب هاي اطلاعات دارويي يا دفترچه هاي راهنما در بيمارستان ها و مراكز درماني و يا دفترچه هاي راهنماي بين المللي مانند نشريات سازمان بهداشت جهاني جهت درمان بيماري هاي مختلف و يا نشريه نمونه آن در مورد داروهاي اساسي نگاهي بيندازيد. راه ديگر بررسي يك كتاب معتبر داروشناسي است و تعيين اين كه چه گروه هايي براي تشخيص و يا هدف درماني شما موجود مي باشد. در بيشتر موارد فقط 2 تا 4 گروه دارويي موثر پيدا مي كنيد.

 

مرحله چهارم: يك گروه موثر را بر اساس شاخص هاي تعريف شده انتخاب كنيد

براي مقايسه گروه هاي دارويي موثر، به اطلاعاتي درباره ميزان تاثير، بي ضرري، مناسب بودن و قيمت نياز داريد اين چنين جدول هايي را نيز مي توان زماني كه تشخيص هاي ديگري مي دهيد يا در جستجوي داروهاي مشابه مي باشيد، مورد استفاده قرار داد. اگرچه روش هاي مختلفي براي انتخاب داروها وجود دارد، اما شاخص هاي انتخاب كم و بيش يكسان هستند.

 

ميزان تاثير

يك دارو براي اين كه موثر باشد بايد به كمترين غلظت لازم در پلاسما برسد و كينتيك دارو يا يك برنامه مصرفي دارو، بايد اين اجازه را بدهد.اطلاعات كينتيكي يك گروه دارويي به طور كامل ممكن است موجود نباشد زيرا اين اطلاعات به مقدار مصرف دارو و فرمولاسيون بستگي دارد. اما در بيشتر موارد، مشخصات كلي را مي توان تهيه كرد. كينتيك داروها بر اساس جذب، توزيع، متابوليسم و دفع با هم مقايسه مي شوند.

بي ضرري

در اين قسمت عوارض ناخواسته احتمالي بيان مي شود. در صورت امكان، ميزان بروز عوارض سوء دارو و بي ضرري دارو تهيه شود. تقريبا تمام عوارض سوء دارو مستقيما به نحوه اثر دارو، بجز عوارض حساسيتي مرتبط مي شود.

 

مناسب بودن

اگرچه بررسي نهايي فقط براي هر بيمار انجام مي شود، اما بعضي زمينه هاي عمومي مناسب بودن را مي توان زماني كه داروي شخصي خود را انتخاب مي كنيد در نظر گرفت.

براي مثال در پيران و كودكان بايد اشكال دارويي مصرفي، ساده و راحت (مثل قرص يا مايع) باشند كه بتوان به آساني آن را مصرف كرد. در عفونت دستگاه ادراري، بعضي از بيماران، زنان بارداري خواهند بود كه در آنها مصرف سولفوناميدها به عنوان داروي شخصي احتمالي، در سه ماهه سوم ممنوع است. با پيش بيني اين وضعيت، داروي شخصي دوم را براي عفونت هاي دستگاه ادراري در اين گروه از بيماران انتخاب كنيد.

 

هزينه درمان

هزينه درمان هميشه به عنوان شاخصي مهم، در كشورهاي توسعه يافته و هم در حال توسعه بوده است. همچنين شيوه پرداخت هزينه درمان توسط دولت يا يك شركت بيمه و يا مستقيما از طرف بيمار، بر تصميم گيري تاثير مي گذارد. بعضي مواقع مشكل است كه قيمت را براي يك گروه دارويي تعيين كرد اما هميشه بايد اين موضوع را در نظر داشته باشيد كه گروه هاي معيني به طور حتم از گروه هاي ديگر گرانتر هستند. هميشه به هزينه كل درمان نگاه كنيد تا به قيمت در يك دوز واحد. بحث قيمت ها عملا زماني آغاز مي شود كه انتخاب بين داروها را انجام مي دهيد (نه گروه هاي دارويي) انتخاب نهايي بين گروه هاي دارويي به نظر شما بستگي دارد. اين امر به تمرين نياز دارد، اما انجام اين انتخاب بر اساس ميزان تاثير، بي ضرري، مناسب بودن و قيمت، كار را آسانتر مي كند.بعضي مواقع قادر نخواهيد بود كه فقط يك گروه دارويي را انتخاب كنيد و مجبوريد دو يا چند گروه دارويي را در مرحله بعد در نظر داشته باشيد.

 

مرحله پنجم: يك داروي شخصي انتخاب كنيد

چندين مرحله در فرآيند انتخاب يك داروي شخصي وجود دارد. به دنبال اين راهها بگرديد. اما فراموش نكنيد كه تمام اطلاعات اساسي را جمع آوري كرده و مد نظر داشته باشيد كه شامل راهنماي درمان هاي موجود نيز مي شود.

 

ماده موثر و شكل دارويي آن را انتخاب كنيد

انتخاب ماده اي موثر مانــند انتــخاب يك گــروه دارويي اسـت كه اطلاعات به همان ترتيب مي تواند تهيه شود. در عمل تقريبا غيرممكن است كه ماده اي را بدون در نظر گرفتن شكل دارويي آن انتخاب كرد، بنابراين، هر دو را با هم در نظر بگيريد. اول، ماده و شكل دارويي آن بايد موثر باشد كه بيشتر به كينتيك آن دارو مربوط مي شود اگرچه مواد موثر در يك گروه، سازوكاري مشترك دارند، اما تفاوت زيادي در آساني مصرف دارو توسط بيمار ممكن است وجود داشته باشد كه همين موضوع تاثير زياد در تبعيت بيمار از دستورات درماني دارد. شكل هاي مختلف دارويي معمولا به برنامه هاي مختلف مصرف دارو منتهي مي شود و اين بايد در زماني كه دارويي انتخاب مي شود مد نظر باشد. سرانجام، قيمت درمان هميشه بايد در نظر گرفته شود. ليست قيمت ها را مي توان از داروخانه و يا كتب اطلاعات دارويي به دست آورد.

زماني كه دو دارو از دو گروه مختلف با هم مساوي باشند مي توانيد هر دو را انتخاب كنيد. به شما اين امكان را مي دهد كه اگر در بيمار مشخصي يك دارو مناسب نبود داروي ديگر را انتخاب كنيد.به عنوان يك بررسي نهايي هميشه بايد انتخاب خود را با راهنماي درماني موجود، با فهرست داروهاي اساسي كشور و با صورت الگوي داروهاي اساسي سازمان بهداشت جهاني، كه هر دو سال تجديد نظر مي شود، مقايسه كنيد.

 

يك برنامه درماني استاندارد انتخاب كنيد

يك برنامه درماني توصيه شده، بر اساس تحقيقات باليني انجام شده در يك گروه از بيماران  مي باشد. آگاه باشيد اين ميانگين آماري به دست آمده لزوما مناسب ترين برنامه براي هر بيمار خاص نيست. اگر سن، متابوليسم، جذب و دفع در بيمار شما در حد متوسط جامعه باشد برنامه درماني توصيه شده احتمالا كافي خواهد بود. هرچه بيشتر بيمار شما از اندازه ميانگين تفاوت داشته باشد، احتمال تغيير برنامه درماني بيشتر خواهد بود.

برنامه درماني توصيه شده براي تمام داروهاي شخصي را مي توان در كتـــب اطلاعات دارويي و داروشــناسي پــيدا كــرد. در بيــشتر اين منابع معمولا عبارات مبــهمي (مانند 2 تا 4 مرتبه، 30 تا 90 ميلي‌گرم در روز) را مي بينيد. در عمل كدام را انتخاب مي كنيد؟

بهترين راه حل اين است كه جداول دوزاژ و اشكال دارويي مختلف را در فهرست دارويي خود ثبت كنيد و اين كار كمترين و بيشترين مقدار مصرف و دوز را مشخص مي كند. زماني كه با بيمار مشخصي سروكار داريد مي توانيد انتخاب قطعي خود را انجام دهيد. بعضي داروها به يك مقدار مصرف (Loading dose) اوليه نياز دارند كه سريعا به غلظت پلاسمايي در حال تعادل برسند. بعضي ديگر از داروها به افزايش تدريجي مقدار مصرف نياز دارند تا به بيمار اجازه دهند خود را با عوارض سوء دارو تطبيق دهد.

 

طول دوره درمان استاندارد را انتخاب كنيد

زماني كه داروي شخصي خود را براي يك بيمار تجويز مي كنيد، لازم است كه مدت زمان درمان را تعيين نماييد. با دانستن پاتوفيزيولوژي و پيش آگهي بيماري معمولا مي توان طول مدت درمان را معين نمود. بعضي بيماري ها به درمان مادام العمر نياز دارند (مثلا ديابت، نارسايي احتقاني قلب، بيماري پاركينسون).

مقدار كلي داروي تجويزي به دوز مصرف و طول دوره درمان بستگي دارد و به آساني قابل محاسبه است. براي مثال در بيماري با برونشيت ممكن است پني سيلين را براي هفت روز تجويز كنيد. فقط بيمار را در صورتي مجددا ويزيت كنيد كه بهبود حاصل نشده باشد و شما تمام داروي لازم را در يك نسخه تجويز كرده باشيد. اگر طول درمان مشخص نباشد، مانيتورينگ بيمار در فواصل زماني معين اهميت دارد. براي مثال، در يك بيمار جديد مبتلا به پرفشاري خون فقط براي دو هفته دارو تجويز كنيد، سپس بيمار بايد براي كنترل فشار و ارزيابي عوارض دارو به شما مراجعه كند.  به تدريج كه از بيمار شناخت بهتري پيدا كرديد مي توانيد فواصل معاينه و ارزيابي بيمار را طولاني تر، مثلا يك ماه كنيد. معمولا براي بيماري هاي مزمن، طولاني ترين فاصله ارزيابي سه ماه مي باشد.

 

 

 

تمـرين

فهرستي از درمان هاي موثر و ايمن براي مشكل بيماران زير تهيه نماييد:

يبوست، اسهال حاد با كم شدن خفيف آب در كودكان و يك زخم باز سطحي. سپس درمان شخصي خود را براي هر مورد انتخاب كنيد. پاسخ ها مورد بحث قرار گرفته است.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

يبوست

درمـان بـدون دارو:  ورزش وتمرينات بدني

درمــان بــا دارو:    مسهل (داروي شخصي شما)

ارجاع براي درمان:    لازم نيست

توصيه و ارائه اطلاعات :

مقدار زيادي آب بنوشيد، ميوه و غذاهاي فيبردار بخوريد. فقط هنگامي به دست شويي برويد كه احساس دفع داريد. سعي نكنيد كه با زور و فشار دفع كنيد. به بيمار اطمينان دهيـد كه هيـچ نشانه اي از يك بيماري خطرناك وجود ندارد.

 

اسهال حاد آبكي همراه با كم شدن خفيف آب در كودكان

درمان بـدون دارو:  مايعات اضافي (آب برنج، آب ميوه، محلول هاي قندي/ نمكي خانگي).

درمـان دارويــي:  محلول ORS، خوراكي يا با لوله معدي.

ارجاع براي درمان:  مورد ندارد.

توصيه و ارائه اطلاعات :

به شيردادن و تغذيه منظم ادامه داده و دقيقا كودك را تحت نظر داشته باشند.

 

زخم باز سطحي

درمان بدون دارو: زخم را تميز كرده و پانسمان كنيد.

درمان دارويي: تزريق آمپول ضد كزار، آنتي بيوتيك موضعي و سيستميك

ارجاع براي درمان: لازم نيست.

توصيه و ارائه اطلاعات:

بازرسي منظم زخم، در صورت عفونت زخم يا تب مراجعه كنيد.

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل پنجم

 

 

 

 

داروي شخصي و درمان شخصي

همه مشكلات و بيماري ها به درمان دارويي احتياج ندارند. همانطور كه قبلا هم ذكر شد درمان مي تواند شامل دادن اطلاعات و توصيه به بيمار، درمان غيردارويي، درمان دارويي، ارجاع براي درمان و يا تركيبي از آنها باشد. هيچ موقع با عجله تصميم نگيريد كه بايد داروي شخصي خود را تجويز كنيد. همانطور كه در انتخاب داروي شخصي هم ذكر شد اثربخشي، ايمني، مناسب بودن و قيمت دارو بايد در نظر گرفته شود. مثال هاي زير در اين موارد به شما كمك خواهند كرد.

بيمار شماره 1:

زني 23 ساله شاكي از تب، گلودرد، خستگي مفرط و بزرگ شدن غدد لنفاوي در گردن مي باشد. به دليل ارزيابي آزمايش هاي يك هفته پيش خود مراجعه كرده است.

آزمايش بيمار مويد بيماري ايدز مي باشد و مسئله وي به كلي با بيمار قبلي فرق مي كند. در اينجا گلودرد يك علامت بيماري زمينه اي مي باشد.

 

بيمار شماره 2  :

دختر دانشجوي 19 ساله با شكايت از گلودردي، كه تنها مختصر قرمزي در گلو داشته ولي تب ندارد، احساس شرمندگي مي كند و پيشتر در خصوص چنين بيماري جزيي با شما مشورت نكرده است.

همانگونه كه توجه كرديد او تا اندازه اي شرمنده است و به ياد نمي آورد تاكنون براي چنين ناراحتي جزيي با شما مشورت كرده باشد. با آرامي از وي مي پرسيد كه مشكل حقيقي چيست و پس از ترديد پاسخ مي دهد كه 3 ماه است كه قاعده نشده است. نگرش واقعي وي هيچ ربطي به گلو درد او ندارد.

 

بيمار شماره 3 :

مردي 43 ساله با گلودرد، مختصري قرمزي در گلو بدون تب و علايم عمومي، مراجعه كرده است. بررسي پرونده بيمار نشان دهنده اسهال مزمن مي باشد.

در اين بيمار بررسي پرونده و داروهايي كه مصرف مي كند مهم است و گلو درد وي احتمالا به دليل مصرف داروي لوپراميد مي باشد كه براي اسهال مزمن مصرف مي كند. اين دارو مي تواند ترشح بزاق را كم كرده و باعث خشكي دهان شود البته در اين بيمار بايد علت اسهال مزمن را بررسي كرد.

درمان عادي گلو درد مشكل وي را حل نكرده است. بنابراين شايد بهتر است كه شما به دنبال دليل اسهال مزمن گشته و بيماري ايدز را هم در نظر بگيريد.

نتيجه گيري

اين سه مثال نشان مي دهد كه براي اشكالات معمولي و عادي، درمان انتخابي نخست همواره شامل دارو نمي باشد و توصيه و ارايه اطلاعات غالبا كافي به نظر مي رسد. مانند مورد يبوست. در درمان اسهال حاد آبكي توصيه به مصرف مايعات و بازگرداندن آب بدن مي شود، نه مصرف داروهاي ضد اسهال و آنتي بيوتــيك. در مــورد زخم پانسمان و توصيـه لازم اسـت، نه مصرف آنتي بيوتيك. در موارد جدي تر مثل يبوست مداوم، كم شدن جدي آب بدن در يك كودك يا يك زخم باز عميق، ممكن است ارجاع درمان انتخابي باشد، نه مصرف يك داروي قوي تر.

بنابراين، زماني كه هيچ تسهيلاتي براي معاينات بيشتر يا درمان وجود نداشته باشد درمان شخصي شما ارجاع است.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل ششـم

 

مرحله اول: توصيف مشكل بيمار

يك بيمار معمولا با شكايت يا مساله اي مراجعه مي كند. پس از طرح مشكل بيمار ، بايد تاريخچه كاملي از وي تهيه و او را معاينه نمود و در صورت لزوم بررسي هاي پاراكلينيك را انجام داد. شكايت هاي بيماران بيشتر به علايم بيماري مرتبط مي شود و بايد در نظر داشت كه يك علامت، يك تشخيص نيست اما به تشخيص كمك مي كند. به طور مثال، در پنج بيمار زير كه شكايت همه گلودرد است آيا تشخيص در مورد همه افراد يكي است يا خير؟

سعي كنيد كه مشكل بيمار را تشريح نماييد.

 

بيمار شماره 4:

مردي 54 ساله است با شكايت از گلودرد كه در معاينه، تنها قرمزي مختصري درگلوي وي وجود دارد. بيمار تب و ناراحتي ديگري ندارد.

گلو درد اين بيمار احتمالا به دليل يك عفونت خفيف ويروسي مي باشد و ممكن است از بيماري شديدتري بترسد. (ترس از سرطان گلو) در اين مورد تنها اطمينان خاطردادن به بيمار كافي است و به تجويز دارو نيازي نيست.

 

بيمار شماره 5:

زني 33 ساله با گلودرد شديد به دليل يك عفونت باكتريايي شديد كه با وجود مصرف پني سيلين خوراكي در هفته گذشته هنوز ناراحت است.

با بررسي اين بيمار مشخص مي شود كه وي پس از سه روز مصرف پني سيلين به دليل بهبود نسبي دارو را قطع كرده است و ناراحتي وي به خاطر درمان ناكافي است.

 

تجديد نسخه:

در درمان هاي درازمدت رعايت تداوم درمان توسط بيمار مشكل اساسي مي باشد. براي بيماران با بيماري هاي مزمن تجديد نسخه ها بيشتر توسط پذيرش يا دستيار پزشك تهيه شده و تنها توسط پزشك بررسي و امضاء مي شود. اين روش ممكن است براي پزشك و بيمار راحت و ساده باشد ولي خطراتي هم دارد چون پديده تجديد نسخه به جاي عملي آگاهانه يك كار عادي و روزانه خواهد شد. به نسخه زير توجه كرده و ضمن يك بررسي دقيق آن را بازنويسي نماييد.

 

بيمار شماره 6:

مردي 67 ساله براي گرفتن نسخه دو ماه آينده خود به شما مراجعه مي كند. اظهار مي دارد كه فعلا خوب است و شكايت خاصي ندارد. تنها تقاضايي كه از شما دارد تجديد نسخه قبلي وي مي باشد:

1- Digoxin                                            Tab. 0.25 mg    #60

2- Isosorbide dinitrate                        Tab. 5 mg         #180

3- Furosemide                                 Tab. 40 mg       #60

4- Salbutamol                                  Tab. 4 mg         #180

5- Cimetidine                                   Tab. 200 mg     #120

6- Prednisolone                                   Tab. 5 mg         #120

7- Amoxicillin                                  Cap. 500 mg     #180

بيمار هيچ گونه شكايتي ندارد ولي آيا مسئله اي وجود ندارد (طبق صحبت بيمار)؟

وي ممكن است ناراحتي قلبي يا ريوي و گوارشي داشته باشد ولي مسئله اين بيمار چند دارويي (Polypharmacy) مي باشد. احتمالاً وي به تمام داروها نياز ندارد و بعضي از داروها براي از بين بردن عوارض داروهاي ديگر استفاده مي شود. اعجاب انگيز است كه بيمار با اين همه دارو احساس بهبودي دارد. با دقت بيشتر مي توان انواع عوارض و تداخلات دارويي را در نسخه وي پيدا كرد. به عنوان مثال، مصرف فورزمايد باعث هيپوكالمي شده كه مسموميت با ديگوكسين را تشديد مي كند. بررسي دقيق و پيگيري بعدي نشان مي دهد كه آيا تمام داروها را نياز دارد يا خير؟

داروي ديگوكسين احتمالا براي ناراحتي قلبي تجويز شده است. مصرف ايزوسوربايد را مي توان به نوع زيرزباني نيتروگليسرين تغيير داد كه فقط در مواقع ناراحتي مصرف كند. شايد بتوانيد داروي فورزمايد را قطع نموده و يا چنانچه نياز دارد از يك داروي مدر ضعيف تر (مانند هيدروكلروتيازيد) استفاده كنيد. قرص سالبوتامول را مي توان به نوع اسپري تبديل و عوارض آن را كم تر كرد.

سايمتيدين براي ناراحتي گوارشي (احتمالا زخم معده) كه مي تواند در اثر پردنيزولون به وجود آيد، مصرف مي شود كه مي توان مقدار مصرف آن را كم كرد. البته بهتر است بررسي شود كه آيا زخم دارد يا خير و چنانچه زخم وجود ندارد سايمتيدين را قطع كنيد. مصرف آنتي بيوتيك با اين تعداد و در اين مدت در بدن وي مقاومت ايجاد كرده كه بايد قطع گردد. چنانچه مشكل تنفسي وي حاد شود، درمان كوتاه مدت با آنتي بيوتيك كافي خواهد بود.

نتيجه گيري

بيماران ممكن است با يك تقاضا، يك شكايت و يا پرسش به شما مراجعه كنند. همه اينها ممكن است مربوط به مسائل مختلفي از قبيل: نياز به دلداري و اطمينان خاطر، علامتي از يك بيماري زمينه اي، تقاضايي غيرواضح براي حل مسئله اي ديگر، عارضه اي دارويي، عدم رعايت دستورات دارويي و يا وابستگي روحي به يك دارو باشد. با اين وجود، با بررسي دقيق، گرفتن تاريخچه دقيق پزشكي، معاينه باليني و بررسي هاي آزمايشگاهي بايستي سعي كنيد كه مشكل واقعي بيمار را تشريح كنيد. برداشت شما از مشكل بيمار مي تواند از اظهارات و برداشت بيمار از مشكل خود متفاوت باشد. انتخاب درمان مناسب به اين مرحله بستگي دارد و در بسياري از موارد، نياز به نوشتن نسخه نمي باشد.

خلاصـه

گام نخست: مشكل بيمار را دقيقا تعريف كنيد

 

 

فصل هفتــم

 

 

گام دوم: تعيين هدف هاي درماني

پيش از انتخاب يك درمان، تعيين راه هاي مختلف درماني يك اصل مهم است. تمرين هاي زير مي تواند به انجام اين گام مهم كمك كند.

براي هر بيمار سعي كنيد راههاي (روش هاي) درماني را بيان كنيد.

 

بيمار شماره 7

دختري 4 ساله با سوءتغذيه خفيف و اسهال آبكي بدون استفراغ به مدت 3 روز، مراجعه كرده است.وي از 24 ساعت قبل دفع ادرار نداشته است. در معاينه معلوم         مي شود كه بيمار تب ندارد (درجه حرارت 8/36 درجه سانتي گراد)، نبض بيمار تند و پوستش خشك است.

اين بيماري احتمالا به دليل عفونت ويروسي است وي علائم كاهش آب بدن را دارد و همين نگران كننده ترين مسئله براي بيمار با سوءتغذيه مي باشد. هدف ها و روش هاي درماني براي اين بيماري عبارتند از:

1-        جلوگيري از كاهش بيشتر آب بدن

2-        جبران آب و املاح  از دست رفته.

براي درمان عفونت تجويز آنتي بيوتيك بي تاثير خواهد بود.

بيمار شماره 8

دختر دانشجوي 19 ساله اي با شكايت از گلودرد مراجعه كرده است. به جز قرمزي مختصري در گلو علامت ديگري ندارد. در تاريخچه وي اظهار مي دارد كه 3 ماه است كه قاعده نشده و در معاينه مشخص مي شود كه 3 ماهه باردار است.

در اين بيمار كه همان بيمار شماره 3 مي باشد، در حقيقت مشكل واقعي بارداري بوده و با تجويز دارويي براي گلوي وي نمي توانيد مسئله اش را مرتفع نماييد. هدف هاي درماني در اين بيمار به نگرش وي در مورد بارداري خود بستگي دارد و احتمالا وي به مشاوره و صحبت نياز دارد و نه چيز ديگر.

بنابراين بايد به وي كمك كرد تا در مورد آينده خود تصميم بگيرد. بعلاوه با توجه به اينكه باردار است، جز در مواقع ضروري و با تجويز پزشك بايد از مصرف هرگونه دارو خودداري نمايد.

 

بيمار شماره 9

مردي 44 ساله به دليل بي خوابي در طي شش ماه گذشته به شما مراجعه  كرده است و تقاضاي تجويز مجدد 60 قرص ديازپام 5 ميلي گرمي دارد تا قبل از خواب مصرف كند.

مشكل در اين بيمار نوع داروي تجويزي نيست بلكه اين است كه چگونه مصرف بي رويه دارو را در وي متوقف نماييم. ديازپام براي درمان درازمدت بي خوابي موردي ندارد چون به سرعت اثر خود را از دست مي دهد و بايستي تنها براي دوره هاي كوتاه مدت تجويز شود. بنابراين مسئله اين بيمار چگونگي رهايي وي از وابستگي به ديازپام مي باشد. در اين بيمار بايستي بتدريج و با دقت كافي مقدار مصرف دارو را كم كرده و به موازات آن با روش هاي رفتاري، بي خوابي وي را درمان كرد تا سرانجام بتوان دارو را قطع نمود.

بيمار شماره 10

زن 24 ساله اي سه هفته پيش بدليل بي حالي و خستگي پس از زايمان فرزند دومش مراجعه كرده است.

وي كمي رنگ پريده است ولي هموگلوبين او طبيعي است. قبلا به وي توصيه شده بود كه از فعاليت شديد پرهيز نمايد. در حال حاضر بدليل ادامه خستگي و ضعف مراجعه كرده و با توجه به توصيه يكي از دوستانش خواستار تجويز آمپول ويتامين مي باشد.

با توجه به عدم وضوح علت خستگي بيمار نمي توان به سادگي هدف هاي درماني را در بيمار مشخص كرد. بيمار كم خوني ندارد و با داشتن دو فرزند و كار بيش از حد در بيرون از خانه دچار خستگي مي شود. بنابراين روش درماني براي وي كم كردن كار بدني و فشار روحي وي مي‌باشد و براي اين كار بهتر است با يكي از اعضاي خانواده وي صحبت كنيم. اين مثالي خوب براي درمان غير دارويي است.

ويتامين در اين مورد كمكي نمي كند و تجويز آن علاوه بر ايجاد اثر دارونما براي بيمار، براي شما هم اين عقيده اشتباه را ايجاد مي كند كه كاري براي او انجام داده ايد.

 

نتيجه گيري

همان طور كه ديديد در بعضي مواقع روش و هدف درماني مشخص است مانند درمان يك عفونت. بعضي از مواقع وضعيت كاملا روشن نيست مانند بيماري كه با خستگي بدون علت مراجعه كرده است. گاهي اوقات نيز وضعيت گمراه كننده است مانند زني كه با گلودرد مراجعه كرده است. مشخص كردن روش و هدف هاي درماني روشي خوب براي تفكر و تلاش شما در جهت بررسي و تشخيص واقعي بيمار و محدود كردن راههاي درماني است و به شما كمك مي‌كند تا بهترين راه را اتخاذ نماييد.

مشخص كردن هدف هاي درماني از مصرف بي رويه و غيرضروري داروها جلوگيري مي كند و شما را از درمان دو بيماري توام وقتي كه تشخيص كاملا براي شما محرز نمي باشد باز مي دارد مانند بيماري كه با تب آمده و شما مي خواهيد آنتي بيوتيك و داروي ضد مالاريا را با هم تجويز كنيد يا مصرف همزمان داروي ضد قارچ و كورتيكواستروئيد به صورت موضعي هنگامي كه       نمي توانيد بين اگزما و عفونت قارچي تشخيص قطعي دهيد.

تعيين هدف هاي درماني مي تواند از مصرف بي رويه داروها جلوگيري كند. مثلا يكي از موارد مصرف بيجا و غير منطقي داروها، مصرف آنتي بيوتيك براي جلوگيري از عفونت زخم   مي باشد. همچنين بهتر است پيش از آغاز به درمان، هدف ها و روش هاي درماني را براي بيمار تشريح نماييد كه ممكن است ديد متفاوت بيمار را از سبب شناسي بيماري، تشخيص و درمان، روشن نمايد و همچنين با كمك خود بيمار، موارد درماني را بهتر انجام دهيد.

 

 

 

فصل هشتم

 

 

مرحله سوم: ارزيابي مناسب بودن داروي انتخابي شما

پس از تعيين هدف هاي درماني براي حل مشكل بيمار چنانچه بخواهيد براي بيمار درمان دارويي به كار ببريد بايد مناسب بودن داروي انتخابي را براي وي بررسي نماييد.

داروي شخصي به دارويي گفته مي شود كه براي يك بيمار فرضي با مشكل خاصي با در نظر گرفتن موثر بودن، بي ضرر بودن، در دسترس بودن، و قيمت دارو انتخاب مي كنيد و اين دارو در ذهن شما نقش بسته و هر زمان كه با مشكل فوق روبرو شويد نخستين دارويي كه در ذهن شما تداعي شده و ممكن است تجويز نماييد اين دارو مي باشد.

با اين وجود، اين داروي شخصي براي هر بيماري نمي تواند انتخاب نخست شما بوده و       نمي تواند براي هر بيماري مناسب باشد. اين موضوع هنگامي كه مجبور باشيد در محدوده داروهاي موجود در فهرست دارويي يك كشور يا يك بيمارستان و يا حتي يك بخش خاص داروتجويز نماييد اهميت بيشتري پيدا مي كند.

در حقيقت بايد درمان انتخابي را براي شايع ترين مشكلات و مسائل بيماران پيدا كنيد كه اين درمان هاي شخصي ممكن است غالبا درمان هاي غير دارويي باشد. با اين وجود با توجه به اين كه هدف اين فصول بالا بردن مهارت هاي نسخه نويسي است از اين مرحله به بعد بر روي درمان دارويي تكيه مي كنيم با اين حال، هميشه اين مطالب را در ذهن خود داشته باشيد كه بسياري از بيماران به درمان دارويي نياز ندارند.

براي آغاز اين گام بهتر است ابتدا به داروي شخصي خود يا به راههاي درماني موجود نگاه كنيد. در تمام بيماران بايد سه مطلب مهم را بررسي نماييد.

1-     آيا ماده فعال و شكل داروي شخصي براي بيمار مناسب است؟

2-     آيا برنامه و مقدار داروي مصرفي براي بيمار مناسب است؟

3-     آيا طول درمان استاندارد انتخاب شده براي بيمار مناسب است؟

براي هركدام از موارد يادشده بايد به اين مطلب، كه آيا درمان، موثر، بي ضرر و مناسب است، بررسي شود.

بررسي بر روي موثربودن شامل بازنگري مورد مصرف دارو و قابل دسترس و مناسب بودن شكل دارويي مي باشد. بي خطر بودن به موارد منع استفاده و تداخلات دارويي احتمالي وابسته است و بايد بيماران پر خطر (High Risk) را نيز در نظر گرفت.

 

قسمت اول از گام سوم: آيا ماده فعال و شكل دارويي براي بيمار مناسب است؟

اثربخشي دارو (Effectiveness)

فرض مي كنيم كه تمام داروهاي انتخابي شما بر اساس موثر بودن در نظر گرفته شده اند. با اين وجود بايد موثر بودن دارو در اين بيمار خاص را نيز بررسي نماييد. براي روشن شدن اين مطلب بايد ديد آيا ماده موثره دارويي اهداف درماني را انجام مي دهد يا خير و اين كه آيا شكل دارويي براي بيمار راحت مي باشد يا خير. راحتي و آساني به معناي همكاري بيمار در رعايت كردن دستورات دارويي است.

اشكال دارويي پيچيده يا بسته بندي مخصوص يا شرايط خاص نگهداري داروها مي تواند مانعي بزرگ براي رعايت دستورات دارويي در بيماران باشد.

 

بي ضرر بودن دارو  (Safety)

اين موضوع به موارد منع مصرف دارو و تداخلات دارويي مخصوصا در بيماران پرخطر بستگي دارد. موارد منع يا عدم مصرف دارو، به مكانيسم عمل دارو و ويژگي هاي دارو بستگي دارد. داروهاي يك گروه معمولا داراي موارد منع مصرف يكسان هستند. بعضي بيماران در زمره بيماران پرخطر قرار مي گيرند (جدول زير) و هرگونه بيماري ديگري نيز بايد در نظر گرفته شود. بعضي عوارض سوء براي افراد خاصي مهم و مسئله ساز مي باشد.

 

جدول 8-1- بيماران با وضعيت‌هاي پرخطـر

 

تمرين

براي هركدام از بيماران زير مشخص نماييد كه آيا ماده موثره و شكل دارويي انتخابي شما براي بيمار مناسب (موثر و بي ضرر) است يا خير؟

 

بيمار شماره 11

مردي 45 ساله به خاطر ناراحتي آسم ريوي اسپري سالبوتامول استفاده مي كند. چند هفته پيش براي وي تشخيص پرفشاري خون اوليه (فشار خون 145/100 ميلي متر جيوه در چند دفعه) نيز داده شده است. غذاي كم نمك به ايشان توصيه كرده ولي فشار خون وي كنترل نشده است. بنابراين تصميم مي گيريد كه براي پرفشاري خون بيمار دارو تجويز كنيد.داروي شخصي شما در بيماران زير 50 سال، آتنولول 50 ميلي گرم روزانه   مي باشد.

داروي آتنولول داروي خوب و مناسبي براي بيماران مبتلا به پرفشاري خون اوليه در زير سن 50 سالگي است. با اين وجود، مانند تمام داروهاي مسدودكننده بتا در بيماران با آسم مصرف اين دارو نيز به طور نسبي ممنوع مي باشد، البته اگر اين آسم بسيار شديد نباشد مي توان اين دارو را با مقدار كم مصرف كرد. در بيماران با آسم شديد بهتر است اين دارو به يك ديورتيك تغيير داده شود كه در اين صورت ديورتيك تيازيدي انتخابي مناسب است.

 

بيمار شماره 12

دختر بچه 3 ساله اي را به خاطر حمله شديد و حاد آسم كه احتمالا به دليل عفونت ويروسي تشديد شده نزد شما آورده اند. تنفس بسيار مشكل بوده و در معاينه ويزينگ منتشر بازدمي داشته و حرارت بدن 2/38 درجه سانتي گراد مي باشد. كودك سابقه بيماري خاصي ندارد و دارو نيز مصرف نمي كند. داروي شخصي شما در بيماران با آسم، اسپري سالبوتامول مي باشد.

در اين بيماران بايد اثر دارو سريع باشد كه در اين مورد قرص ها به دليل اين كه به كندي اثر مي گذارند تجويز نمي شود. اسپري را فقط بيماراني كه از روش استفاده از آن آگاهي دارند مي‌توانند استفاده نمايند كه در موارد آسم شديد معمولا استفاده صحيح غيرممكن است. علاوه بر اين بعضي از كودكان زير پنج سال با مصرف اسپري مشكل دارند، چنانچه از اسپري نتوان استفاده كرد راه ديگر مصرف سالبوتامول به صورت تزريق زير جلدي يا عضلاني مي باشد كه البته كمي دردناك است.

 

بيمار شماره 13

زني 22 ساله كه دو ماهه باردار بوده و دچار آبسه اي بزرگ بر روي ساعد خود شده است به شما مراجعه مي كند. به نظر شما آبسه وي بايد باز شود ولي براي تسكين درد او مي خواهيد دارو تجويز نماييد .

داروي شخصي شما در دردهاي معمولي قرص استيل ساليسيليك اسيد (آسپرين) مي باشد. اين بيمار باردار است.سريع بايد جراحي شود. در اين بيمار مصرف آسپرين ممنوع مي باشد چون باعث اختلال در انعقاد خون شده و دارو از جفت نيز عبور مي كند. بايد دارويي انتخاب كنيد كه بر روي دستگاه انعقاد خون اثر كمتري داشته باشد. استامينوفن داروي مناسبي بوده و تا به حال گزارشي دال بر تاثير سوء اين دارو بر روي جنين (با مصرف دارو براي مدت كوتاه) وجود ندارد.

 

بيمار شماره 14

پسر بچه اي چهار ساله با سرفه و تب شديد (درجه حرارت 5/39 درجه سانتي گراد) مراجعه مي كند.

تشخيـص شما پنوموني اسـت. يكي از داروهـاي شخـصي شـما در پنوموني كپسول تتراسيكلين مي باشد.

تتراسيكلين چون باعث تغيير رنگ دندانها مي شود داروي مناسبي براي كودكان زير 12 سال نيست. جذب دارو با شير تداخل دارد و اين بيمار نمي تواند كپسول هاي بزرگ تتراسيكلين را مصرف نمايد. بنابراين، دارو بايد عوض شود. جايگزين هاي مناسب مي تواند كوتريموكسازول و آموكسي سيلين باشد و قرص هاي معمولي اين داروها را مي توان خرد كرده و در آب حل نمود و به كودك خوراند و چنانچه روش درست كردن آن را به والدين كودك آموزش دهيد بسيار ارزان تمام مي شود. البته مي توانيد شكل  دارويي را به صورت شربت انتخاب نماييد كه نسبت به قرص آن گران تر مي باشد.

در تمام اين بيماران داروي شخصي شما مناسب نبود و در هر مورد بايد ماده موثره دارويي، شكل دارويي يا هر دو را تغيير مي داديد. مصرف آتنولول به خاطر وجود بيماري ديگري ممنوع بود (آسم)، اسپري به خاطر سن بيمار، كه بسيار كم بود قابل استفاده نبود. آسپرين به خاطر بارداري ممنوع بود. تتراسيكلين به خاطر عوارض سوء و تداخل با شير و مشكل در استفاده از آن قابل مصرف نبود.

 

 

 

 

قسمت دوم از گام سوم: آيا مقدار مصرف استاندارد دارو براي اين بيمار مناسب است؟

    هدف برنامه مصرف زماني دارو، حفظ سطح پلاسمايي دارو در محدوده اي است كه اثر درماني خود را داشته باشد. همانند مرحله پيشين، برنامه مقدار مصرف بايد بي ضرر و موثر باشد. دو علت عمده براي اين كه ممكن است مقدار مصرف استاندارد دارو را اجبارا تغيير دهيد وجود دارد:

1- محدوده غلظتي درماني (پنجره درماني) و يا منحني غلظت دارو در پلاسما ممكن است تغيير پيدا كند.

2- ممكن است برنامه زماني مصرف دارو براي بيمار مناسب نباشد.

 

تمرين

براي هركدام از بيماران زير مشخص كنيد كه آيا برنامه زماني مصرف دارو براي بيمار مناسب (موثر و بي ضرر) است يا خير؟

چنانچه مناسب نيست آن را تصحيح نماييد.

 

بيمار شماره 15:

زني 43 ساله با سابقه بيماري ديابت وابسته به انسولين به مدت 26 سال مراجعه كرده است. بيماري وي با مصرف روزانه 20 تا 30 واحد انسولين تحت كنترل بوده است. اخيرا به پرفشاري خون خفيفي نيز مبتلا شده و توصيه هاي غذايي و عمومي شما موثر نبوده است. لذا تصميم به درمان بيمار مي گيريد.

داروي شخصي شما در بيماران زير 50 سال آتنولول 50 ميلي گرم روزانه مي باشد.

كم شدن اثر انسولين توسط مسدودكننده هاي بتا اهميت زيادي داشته و به  اين معناست كه مقدار مصرف بالاتري از انسولين براي همان اثر قبلي لازم است و به معناي جا به جايي محدوده غلظتي درماني انسولين به سمت بالا مي باشد و سطح پلاسمايي انسولين به محدوده درماني نرسيده و مقدار مصرف روزانه انسولين بايد اضافه شود. مسدودكننده هاي بتا بعضي اثرات هيپوگليسمي را در بيماران مي پوشانند. به اين دو دليل ممكن است تصميم بگيريد كه داروي ديگري براي پرفشاري خون بيمار تجويز كنيد. مانند داروهاي مسدودكننده كانال كلسيم كه تاثيري بر روي كنترل قند خون ندارند.

 

بيمار شماره 16

مردي 45 ساله با سرطان ريوي پيشرفته در هفته اخير سه كيلوگرم كاهش وزن داشته است. درد وي را با داروي شخـصي خــود (مــحـلول مرفين خــوراكي 10 ميلي گرم دو بار درروز) كنترل كرده بوديد ولي جديدا شكايت از شديدتر شدن درد خود دارد.

مرفين احتمالا در بيمار فوق بي اثر است چون تحمل به اثرات و همچنين عوارض داروها در داروهاي مخدر بسيار شايع است. محدوده غلظتي درماني به سمت بالا جا به جا شده و مقدار مصرف دارو را بايد بالا برد. مثلا 15 ميلي گرم دو بار در روز. در بيماران با سرطان پيشرفته جذب و متابوليسم دارو چنان دچار اختلال مي شود كه حتي ممكن است مقدار مصرف بسيار بالاتر (حتي 10 برابر مقدار معمول) لازم باشد.

 

بيمار شماره 16 پس از يك هفته

وي شش كيلوگرم ديگر كاهش وزن داشته و بسيار بدحال به نظر مي رسد. با محلول خواركي مرفين 15 ميلي گرم دو بار در روز تحت درمان بوده كه به اين مقدار پاسخ خوبي داده ولي به خواب آلودگي زياد مبتلا شده است. درد نيز ندارد و براي صحبت كردن با او بايد مرتب وي را از خواب بيدار كنيد.

 

بيمار شماره 17

زني 50 ساله را با روماتيسم مفصلي مزمن با داروي شخصي خود يعني ايندومتاسين و با مقدار مصرف 50 ميلي گرم سه بار در روز خوراكي و 50 ميلي گرم شبانه به صورت شياف درمان مي كنيد. در حال حاضر وي به دليل درد در صبح زود، به شما مراجعه كرده است.

غلظت ايندومتاسين در پلاسما احتمالا در اوايل صبح به زير محدوده غلظت درماني مي رسد هرگونه تغيير در درمان بايد در جهت بالا بردن سطح دارو در صبح زود باشد. مي توانيد به بيمار توصيه كنيد كه مقدار داروي شبانه را ديرتر مصرف كرده و يا اين كه در نيمه شب يك قرص اضافي مصرف كند يا مي تواند مقدار مصرف شياف شبانه را به 100 ميلي گرم رسانده و مقدار مصرف صبح را به 25 ميلي گرم كاهش دهد.

 

بيمار شماره 18

مردي 73 ساله از دو سال پيش بعد از مرگ همسرش از افسردگي رنج مي برد. قصد داريد داروي ضد افسردگي براي وي تجويز كنيد. داروي شخصي شما آمي تريپتيلن است با مقدار 25 ميلي گرم روزانه شروع كرده و دوز را به تدريج تا بروز اثر دارو و حداكثر تا 150 ميلي گرم در روز افزايش مي دهيد.

بيماران سالخورده معمولا در رده بيماران پرخطر قرار مي گيرند. مقدار مصرف داروهاي       ضد افسردگي بايد در سنين بالا به نصف مقدار معمول كاهش پيدا كند. اين كار به دو دليل انجام مي شود. اولا در اين افراد محدوده غلظت درماني اين دارو به طرف پايين جا به جا مي شود (يعني غلظت كمي از دارو براي تاثيرگذاري كافي است) و تجويز دوز معمول در اين افراد سبب بالا رفتن غلظت درماني شده و عوارض قلبي و آنتي كولينرژيك از خود به جا مي گذارد. ثانيا متابوليسم و دفع كليوي اين داروها در سالخوردگان كم مي شود و باعث بالارفتن سطح دارو در خون خواهد شد. پس در صورت تجويز دوز متداول بالغين، بيمار در معرض اثرات ناخواسته دارويي قرار خواهد گرفت.

راحتي مصرف (Convenience)

استفاده از دوزاژ دارويي تجويزشده و برنامه مصرف آن بايد براي بيمار آسان باشد. براي مثال 2 قرص يكبار در روز براي بيمار قابل پذيرش تر است تا نصف قرص چهار بار در روز. برنامه دوزاژ پيچيده و مشكل، همكاري بيمار را در درمان كاهش مي دهد. به خصوص وقتي بيش از يك دارو تجويز شده باشد. بنابراين سعي كنيد برنامه زماني تجويز داروي بيمار را با ساير داروهايش هماهنگ كنيد. البته براي اينكه بيمار دارويي را يك بار در روز يا بيشتر بايد مصرف كند نيمه عمر و طول اثر دارو اهميت دارد. در مورد اكثر داروها بايد محدوده غلظت درماني در يك حد پايدار و مشخصي حفظ شود. بايد بدانيد كه پس از تغيير در دوز دارو حدود 5-4 نيمه عمر طول مي كشد تا دارو مجددا به سطح سرمي پايدار خود برسد.

توصيه شده كه دوز بعضي داروها را به تدريج افزايش دهيد از قبيل: داروهاي ضد افسردگي، سه حلقه اي، بعضي داروهاي ضد صرع، داروهاي ضد پاركينسون با ماده موثره دوپا، داروهاي مهار كننده ACE در بيماراني كه ديورتيك مصرف مي كنند، مسدود كننده هاي رسپتور آلفا در پرفشاري خون (ارتواستاز)، بعضي داروهاي هورموني (كورتيكواستروئيد، لوتيروكسين)، املاح طلا در روماتيسم، اوپيوئيدها در كانسر و تركيباتي كه براي حساسيت زدايي به كار مي روند.

 

قسمت سوم از مرحله سوم: آيا طول درمان استاندارد براي بيمار مناسب مي باشد؟

طول درمان و ميزان داروي تجويزشده براي هر بيمار بايد موثر و بي ضرر باشد.

براي هركدام از بيماران زير مناسب بودن طول درمان و ميزان دارو را معين نماييد. (موثر و بي ضرر بودن) در تمام موارد چنين تصور مي شود كه داروهاي توصيه شده داروهاي شخصي هستند.

 

بيمار شماره 19

زني 56 ساله كه اخيرا تشخيص افسردگي در وي داده شده است. نسخه وي حاوي 30 قرص آمي تريپتيلين 25 ميلي گرم يك قرص هر شب مي باشد.

احتمالا مقدار مصرف 25 ميلي گرمي روزانه براي درمان افسردگي كافي به نظر نمي رسد. با اين وجود وي مي تواند با مقدار كم شروع نمايد تا عوارض سوء دارو كمتر ظاهر گردد ولي در نهايت به مقدار مصرف 100 تا 150 ميلي گرم روزانه نياز دارد. با 30 قرص و مصرف يك قرص در روز دارو براي يك ماه كافي است ولي آيا اين مقدار دارو بي ضرر است؟ در ابتداي درمان نمي توان عوارض دارو را ديد و اگر لازم باشد دارو درماني قطع و متوقف شود بقيه داروها به هدر رفته اند. خطر خودكشي را نيز در اين گونه افراد بايد در نظر گرفت چون خطر خودكشي در ابتداي درمان بيشتر است. به اين دلايل 30 قرص مناسب نيست و بهتر است با 10 قرص براي هفته نخست آغاز كرد و اگر بيمار پاسخ داد و بهتر شد مي توان مقدار بيشتري نسخه كرد.

 

بيمار شماره 20

مردي 18 ساله با سرفه خشك پس از يك سرماخوردگي مراجعه كرده است نسخه وي حاوي 60 قرص كدئين 30 ميلي گرم با دستور مصرف يك قرص سه بار در روز است.

ميزان قرص تجويز شده بسيار بيش از حد مورد نياز بيمار مي باشد. سرفه خشك ممتد بيمار مانع ترميم بافت آسيب ديده نايژه مي شود و چون بافت جهت ترميم به سه روز فرصت نياز دارد، براي اين كار بايد سرفه را براي پنج روز متوقف كرد، بنابراين حداكثر 10 تا 15 قرص كافي       مي باشد. البته ميزان بيشتر دارو به بيمار آسيبي نمي رساند ولي نياز نيست. همچنين بيمار     نمي تواند كاملا تا آخر به دستورات پاي بند باشد و هزينه بي مورد براي وي ايجاد مي شود. بسياري از پزشكان در اين مورد ترجيح مي دهند كه از هيچ دارويي استفاده نشود.

 

بيمار شماره 21

زني 62 ساله با درد قفسه سينه مراجعه كرده است. وي منتظر معاينه توسط يك متخصص قلب و عروق مي باشد. نسخه وي حاوي 60 قرص ايزسوربايد 5 ميلي گرمي است كه در صورت لزوم به صورت زير زباني استفاده مي كند.

براي اين بيمار ميزان دارو زياد است و پيش از معاينه توسط متخصص قلب و عروق نمي تواند داروها را مصرف نمايد. همچنين بايد به خاطر داشته باشيد كه دارو فرار است و پس از مـدتي قرص ها بي اثر خواهند شد.

 

بيمار شماره 22

مردي 44 ساله مي باشد كه با عارضه بي خوابي جهت تجديد نسخه مراجعه كرده است. داروهاي تجويزشده ديازپام 5 ميلي گرم، يك قرص پيش از خواب مي باشد و تعداد قرص تجويزي 60 عدد است.

تجديد نسخه ديازپام براي بيمار نگران كننده است. شما ناگهان در دفترچه مي بينيد كه دو هفته قبل هم نسخه وي تجديد شده است.با دقت بيشتر متوجه مي شويد كه وي در سه سال اخير هر روز چهار قرص مصرف كرده كه اين درمان خيلي گران و احتمالا بي اثر بوده و باعث وابستگي شديد وي به دارو شده است. در اين جا بايد با بيمار به گونه اي درباره قطع تدريجي دارو در آينده گفت و گو نماييد.

 

بيمار شماره 23

دختري 15 ساله است كه به پيشگيري از بيماري مالاريا به خاطر مسافرت دو هفته اي به مناطق بومي آن بيماري نياز دارد. داروي تجويزي براي وي مفلوكين 250 ميلي گرم هر هفته يك قرص مي باشد. براي وي هفت قرص تجويز شده كه يك هفته پيش از مسافرت و چهار هفته پس از آن مصرف كند.

اين نسخه كاملا بر اساس دستورالعمل هاي سازماني جهاني بهداشت، براي پيش گيري از مالاريا در كساني كه به غنا مسافرت مي كنند مي باشد. برنامه مقدار مصرف دارو كاملا درست    مي باشد و وي داروي كافي براي مسافرت و پس از آن را دريافت كرده است. صرف نظر از احتمال كم مقاومت دارويي اين نسخه موثر و بي ضرر است.

 

تكرار نسخه در درمانگاه يا مطب

در درمان هاي دراز مدت رعايت تداوم درمان توسط بيمار مشكل اساسي مي باشد، اكثر بيماران پس از بهتر شدن يا ديدن عوارض، دارو را قطع مي نمايند. براي بيماران با بيماري هاي مزمن تجديد نسخه ها بيشتر توسط پذيرش يا دستيار پزشك تهيه شده و تنها توسط پزشك بررسي و امضاء مي شود. اين روش ممكن است براي پزشك و بيمار راحت و ساده باشد ولي خطراتي هم دارد چون پديده تجديد نسخه بجاي عملي آگاهانه كه نياز به دانش تخصصي دارد به يك كار عادي و روزانه تبديل خواهد شد. وقتي فاصله محل زندگي بيمار با درمانگاه زياد باشد آساني كار ايجاب مي كند كه نسخه ها براي مدت درازتري تجديد شوند. اين كار مي تواند به تجويز بيش از حد منجر شود. بيماران با وضعيت هاي مزمن بايد دست كم چهار بار در سال توسط پزشك معاينه شوند و با توجه به وضعيت آنها نسخه تجديد شود.

 

بيمار شماره 24

پسري 14 ساله با التهاب حاد ملتحمه مراجعه كرده است. براي وي قطره چشمي جنتامايسين (سه روز اول هر ساعت يك قطره و سپس هر شش ساعت دو قـطره) حاوي10 ميلي ليتر دارو تجويز شده است.

با يك نگاه به نظر مي رسد كه تجويز 10 ميلي ليتر قطره چشم كافي باشد. در حقيقت قطره‌هاي چشمي معمولا در شيشه هاي 10 ميلي ليتري تجويز مي شوند ولي آيا تا به حال بررسي كرده ايد كه اين شيشه ها حاوي چند قطره مي باشد؟

يك ميلي ليتر حدود 20 قطره است بنابراين 10 ميلي ليتر حاوي 200 قطره مي باشد. يك قطره هر ساعت براي سه روز نخست برابر 72= 24×3 قطره مي باشد و 128 قطره باقي مي ماند. 2 قطره چهار بار در روز براي باقي مانده طول درمان برابر هشت قطره در روز مي باشد كه براي 16 روز كافي است. با اين تجويز طول مصرف دارو برابر 19=3+16 روز خواهد بود. ولي درمان التهاب حاد ملتحمه براي هفت روز كافي به نظر مي رسد و بنابراين با محاسبه مي بينيد كه 5 ميلي‌ليتر دارو براي طول درمان بيمار كافي است. تجويز بيش از حد قطره هاي چشمي چند خطر را ممكن است ايجاد كند:

الف – از باقي مانده قطره، ديگران بدون تشخيص قطعي استفاده كنند.

ب – قطره هاي چشمي مي تواند پس از چند هفته آلوده شود. بخصوص اگر در جاي سرد نگهداري نشوند مي توانند باعث عفونت هاي شديد چشمي شوند.

 بنابراين در اين نسخه بايد طول مدت درمان (براي يك هفته) مشخص شود.

 

بيمار شماره 25

زني 24 ساله با ضعف و بي حالي مراجعه كرده و در معاينه مشخص شده كه كم خون مي‌باشد. از وي آزمايش هموگلوبين به عمل نيامده و داروي تجويز شده براي وي قرص سولفات آهن 50 ميلي گرم، يك قرص سه بار در روز بوده، 30 قرص براي او نوشته شده است.

همانطور كه مي بينيد اين مثالي روشن از تجويز دارو بدون هدف درماني مشخص مي باشد. اگر تشخيص قطعي نباشد بايد هموگلوبين اندازه گيري شود. اگر بيمار واقعا كم خون مي باشد براي درمان وي بيش از 30 قرص لازم است و بيمار جهت درمان به مصرف دارو براي چندين هفته يا چند ماه همزمان با اندازه گيري هموگلوبين در طول درمان، نياز دارد.

 

نتيجه گيـري

تعيين مناسب بودن داروي شخصي شما براي بيمار شايد مهم ترين گام در تجويز و درمان منطقي بيمار باشد. اين مسئله در صورتي كه در محيطي كار مي كنيد كه فهرست داروهاي اساسي و فرمولاسيون ها و راهنماهاي درماني وجود دارد، نيز صدق مي كند. در طبابت روزانه، شايد تطابق برنامه زماني مصرف دارويي براي هر بيمار شايع ترين تغييري است كه بايد انجام دهيد.

 

 

فصل نهم

 

 

اصول نسخه نويسي صحيح

مقدمه

از آنجا كه نسخه يك بخش مهم از مراحل درمان بيماري مي باشد، بي توجهي نسبت به رعايت دقيق اصول نسخه نويسي مي تواند منجر به بروز مشكلاتي همچون درمان نادرست، ناموفق و يا ناقص، خلل در تلاش دارو ساز جهت تامين اهداف درماني پزشك و يا گرفتاري هاي قانوني گردد.

اهميت اين قضيه چنان است كه دقيق ترين برنامه هاي دارو و درماني بدون ارتباط لازم ميان پزشك و داروساز و آموزش كافي نحوه مصرف دارو به بيمار، ممكن است نارسا و بي فايده گردد.

از سوي ديگر مهمترين راه پيشگيري از بروز اشتباه در كاربرد داروها، دقت كافي و بكارگيري مهارت لازم در تجويز دارو است.

تعريف

نسخه عبارت است از يك دستور دارويي كه به طور كتبي و يا شفاهي از طرف پزشك، دندانپزشك، ماما و يا ساير افرادي كه مطابق قانون اجازه تجويز دارو را داشته باشند صادر         مي گردد. وجه مشخصه اي كه نسخه دارويي بايستي دارا باشد اين است كه: دارويي معين، در زمان مشخصي جهت فرد به خصوصي تجويز شود. نسخه ممكن است درخواست كتبي باشد در اين صورت همراه با امضاء و مشخصات كامل تجويز كننده خواهد بود و يا پزشك شناخته شده اي توسط تلفن (داراي ضبط صوت) نسخه را به داروساز مي گويد كه در اين صورت داروساز موظف است آن را در فرم مخصوصي وارد نموده و در وقت مقتضي به امضاء طبيب برساند.

چنين نسخه هايي نسخه شفاهي ناميده مي شود. براي نسخه نويسي، استاندارد جهاني وجود ندارد بلكه مهمترين الزام قانوني، آن است كه نسخه بايد واضح باشد.

 

مشخصات يك نسخه دارويي

1- نام، آدرس و تلفن نويسنده نسخه

معمولا اين موارد در فرم نسخه چاپ شده و داروساز مي تواند هرگونه سوال در ارتباط با نسخه را از پزشك بپرسد.

 

2- نام، آدرس و سن بيمار (The Neme, Address & Age of the Patient)

نام و آدرس، مشخصه يك نسخه است. همچنين در صورتي كه نام به طور كامل روي برچسب دارو نوشته شود از بروز هر نوع اشتباه احتمالي در خانه جلوگيري مي شود. در بسياري از ممالك نوشتن آدرس به طور كامل در مورد داروهاي مخدر، الزامي است و ذكر دقيق سن ارجح است. اطلاعات ذكر شده بايستي توسط نويسنده نسخه قيد شده باشد.

 

 

3-  تاريخي كه نسخه نوشته شده است (Date of Prescription)

به طور كلي قيد تاريخ نوشته شدن نسخه براي استناد در موارد قانوني و درماني ضروري است و براي داروهاي مخدر و يا ساير داروهايي كه از نظر قوانين مملكتي تحت كنترل مي باشند اهميت ويژه اي دارد. در مورد نسخ حاوي داروهاي قابل تجديد در صورتي كه بيش از شش ماه از تاريخ نوشتن چنين نسخه هايي گذشته باشد، پيچيدن مجدد آنها غيرمجاز است. در قوانين بسياري از كشورها يك نسخه 3 الي 6 ماه تاريخ اعتبار دارد.

 

 

4- عنوان نسخه يا سرنسخه The Superscription

سرنسخه يا شروع نسخه به عنوان يك سمبل با علامت R و X در هم ادغام شده مشخص    مي شود به نظر مي رسد مخفف شده كلمه لاتين Recipe به معني دريافت كنيد باشد. برخي از مورخين اين سمبل را از ستاره ژوپيتر مي دانند كه توسط قدما به عنوان كمك كننده به بهبودي بيماران به كار مي رفته و با گذشت زمان تحريف و به صورت علامت كنوني مورد استفاده قرار    مي گيرد.

 

5- متن نسخه

قسمت اصلي نسخه (يا متن نسخه) تحت اين نام بوده و حاوي اسامي و مقادير مواد دارويي تجويز شده مي باشد. اين قسمت نسخه است كه نويسنده بايستي دقت و توجه بيشتري به آن مبذول نمايد. اساسي ترين نكته اين است كه اين بخش نسخه بايد "خوانا" "كامل" و "صحيح" باشد.

 در مورد هر قلم داروي تجويز شده به طور معمول 6 عامل بايد مشخص گردد.

بدين ترتيب از هرگونه خطا در تحويل دارو به هر شكلي جلوگيري مي شود. مهمترين خطاهايي كه با رعايت اين شش عامل از آن جلوگيري مي گردد عبارتند از:

خطاي ناشي از تحويل يـك دارو به جـاي داروي ديگـر به علـت شـباهت املايي مخصوصا در حالت هايي كه خط پزشك خوانا نباشد و يا املاء كلمه را كامل ننويسد

مانند  Adalat، Adult Cold و Methimazole، Methocarbamol ، Metronidazole.

خطاي ناشي  از تحويل يك شكل از دارو بجاي شكل ديگري از همان دارو

(مانند كپسول به جاي ويال)

خطاي ناشي از تحويل يك واحد دارويي متفاوت با فرم مورد نظر

(مانند ويال 1 گرمي به جاي mg 500)

خطاي ناشي از نحوه مصرف (مانند تزريق IM بجاي IV)

خطاي ناشي از تحويل تعداد مورد نظر دارو

(به ويژه زماني كه تعداد دارو با اعداد رومي و يا مخلوطي از اعداد رومي و عربي نوشته مي شوند.)

خطا در تعداد و تناوب داروي مصرفي در روز كه خصوصا در مورد داروهاي تخصصي داروساز و پزشك تجويزكننده دارو مي توانند مدت زمان پيش بيني شده براي درمان، هزينه درماني و خطرات ناشي از افراط در مصرف دارو، احتمال اعتياد به فراورده هاي دارويي، سميت و عوارض جانبي، زمان اتمام برخي از اقلام نسخ قبل از اتمام ساير اقلام و ... را پيش بيني كرده و در صورت نياز تذكرات و آگاهي لازم را به بيمار بدهند.

 

6- دستور مصرف دارو به بيمار Transcription or Direction for Patient

نويسنده نسخه در قسمتي از نسخه، دستور مصرف دارو را براي بيمار مي نويسد. اين قسمت شامل مقدار، فواصل و نحوه مصرف و نيز بهترين زمان مصرف دارو مي باشد كه در اين مورد بايد به نكات زير توجه شود:

در صورتي كه بيمار براي اولين بار از اين دارو و يا شكل دارويي استفاده مي كند، توضيحات مربوط به نحوه كاربرد صحيح را نيز براي وي بيان كند.

به جهت جلوگيري از خطرات ناشي از تفسير غير صحيح دستورمصرف، توسط افراد غير متخصص، توصيه مي شود اين قسمت به طور خوانا و كامل به زبان فارسي نوشته شود و از بكاربردن اختصارات خودداري شود.

اكتفا كردن به نوشتن تعداد دوز روزانه به طور كلي" مانند روزي سه بار ميل شود" گمراه كننده و مبهم است و مي بايست به طور دقيق قيد شود. مثلا در مورد سوسپانسيون آمپي سيلين گفته شود هر 6 ساعت يك پيمانه ميل شود.

در مواردي كه پزشك جمله " طبق دستور" را ذكر كرده باشد داروساز از نظر اطمينان بيشتر لازم است دستورات مصرف دارو را از بيمار جويا شود و در صورت لزوم مجددا گوشزد نمايد.       گاه تصور از جمله "طبق دستور" آن است كه داروساز دستور معمول را بنويسد البته توصيه مي‌شود حتي المقدور از نوشتن عبارت "طبق دستور" خودداري شود. زيرا در بيشتر موارد منجر به عدم راهنمايي بيمار و رعايت نكردن دستور مصرف صحيح دارو مي شود و علاوه بر آن امكان كنترل مجدد داروهاي تجويز شده را از بين مي برد. از سوي ديگر نوشتن كامل دستور مصرف دارو، ضمن تقويت زمينه مشاوره داروساز با بيمار، موجب افزايش انگيزه بيمار در مصرف دارو  مي گردد.

رعايت نوع غذا، نوشيدني و ساير اطلاعاتي كه بيمار بايستي در مورد داروهايش داشته باشد را مشخص مي كند. قيد كلمه "جانشين نشود" و يا "همانطور كه نوشته شده داده شود" در بسياري از كشورها الزامي است و گرنه دكتر داروساز اين اجازه را دارد كه جايگزين مناسبي را در صورت فقدان تحويل دهد.

 در مورد دستور دارويي "در صورت لزوم" (As required) بايد :

الف) حداكثر مقدار مصرف

ب) كمترين فاصله زماني مصرف دارو قيد شود.

به طور متوسط 50 درصد از بيماران داروي خود را به درستي مصرف نمي كنند كه به اين علتهاست:

الف) نشانه هاي بيماري فروكش كرده

ب) عوارض جانبي و نامطلوب دارو بروز كرده

ج) بيمار دارو را كارساز نمي داند

د) برنامه مصرف دارو پيچيده است (بيمار تعداد زيادي دارو را بايد در طول روز مصرف كند)

ه) فقدان آموزش لازم در مورد مصرف داروها، بيمار بعد از آنكه دارو را از داروخانه تحويل گرفت و به خانه آمد از نحوه مصرف آن اطلاع ندارد.

براي آنكه بيمار داروهاي خود را به خوبي مصرف كند سه فعاليت هماهنگ را نياز دارد:

الف) نوشتن يك داروي انتخابي براي درمان

ب) ارتباط خوب بين داروساز و بيمار، تكرار مجدد دستورها و هشدارها و نوشتن آنها بر روي برچسب دارو ، بايد دقت نمود كه يك هماهنگي منطقي مابين دستورها و هشدارها كه پزشك و  داروساز به بيمار مي دهند بايد وجود داشته باشد.

كمتر از 60% بيماران مي دانند كه دارويي كه مي گيرند را بايد چگونه مصرف كنند. نخستين مسئوليت پزشك كه به دنبال امضاء يك نسخه به دست مي آيد آن است كه پزشك بايد اطمينان كند كه بيمار به خوبي نحوه مصرف و چگونگي مصرف داروهاي خود را مي داند و اين مسئوليت را نمي توان برعهده هيچ كس ديگر گذاشت.

بخشي از راهنمايي ها در مورد مصرف دارو بنام "توصيه هاي دارويي" وجود دارد كه توسط داروساز تذكر داده مي شود.

 

7- دستور تكرار نسخه Special Instructuin - Reffill = Renewal Instruction

در اين قسمت ذكر دستورات خاصي توسط پزشك لازم مي باشد. مثلا تعداد دفعاتي كه نسخه بايست تكرار شود يا تجويز شود مشخص مي گردد. در مواردي كه نسخه احتياج به تجديد شدن نداشته باشد نيز بايستي در قسمت Refill ذكر گردد. در بسياري از نسخه ها اين قسمت چاپ  مي شود و پزشك تنها تعداد دفعات و يا عدم تكرار را مشخص مي كند. مثلا در مورد داروهايي كه تحت كنترل هستند ذكر "تجديد نشود" لازم است. تعداد دفعات تكرار بهتر است با حروف باشد و قبل از دستور تكرار بايد از عدم سوء استفاده دارويي مطمئن شد . يك نسخه نبايد بيش از 5 مرتبه و يا بعد از 6 ماه از تاريخ صدور آن، تكرار شود.

در زير برخي از نكات مفيد در نسخه نويسي آورده مي‌شود:

به ياد داشته باشيد كه همه بيماران نياز به درمان با دارو ندارند و در بسياري از موارد با راهنمايي كردن و درمان غير دارويي مشكل بيمار حل خواهد شد.

هرگز از نام شيميايي دارو استفاده نكنيد به ويژه آنهايي كه با پيشوند عدد هستند. نام دارو نبايد به اختصار نوشته شود و به جز در موارد خاصي كه تجويز  يك شكل تجاري دارو براي بيمار مزيت داشته باشد استفاده از نام " ژنريك" ارجحيت دارد. در صورتي كه از نام تجاري استفاده شود و يا پزشك قصد دارد نوع داروي بيمار در دوران درمان ثابت بماند، مي بايست نام ژنريك دارو نوشته شود و به دنبال آن كارخانه سازنده درون پرانتز قيد شود و پزشك تاكيد كند كه فقط همان نوع دارو داده شود. نام دارو معمولا به انگليسي نوشته مي شود.

براي انتخاب بهترين شكل دارويي متناسب با شرايط بيمار و يا كسب اطلاعات بيشتر در مورد اشكال مختلف، پزشك بهتر است با داروساز مشورت كند.

توصيه مي شود واحد دارويي حتي براي فرآورده هايي كه فقط با يك واحد معين در دسترس هستند نوشته شود. زيرا تشخيص دارو را تسهيل كرده و در صورتي كه واحدهاي ديگري از اين دارو در آينده در دسترس قرار گيرد از بروز اشتباه جلوگيري مي شود. از حرف U به عنوان مخفف Unit استفاده نكنيد زيرا ممكن است با "0" يا "4" اشتباه شود. اعداد اعشاري را به تنهايي با نقطه (بجاي مميز) همچون .5 نشان ندهيد زيرا اگر نقطه جلب توجه نكند، ممكن است با دوز 10 برابر اشتباه شود و بايد به صورت 0.5 نوشته شود (مانند هالوپريدول 5 و 0.5).

هرگز نقطه اعشاري يا صفر را بعد از اعداد صحيح قرار ندهيد، مانند 2.0 بلكه بايد به صورت 2 نوشته شود زيرا اگر نقطه اعشاري جلب توجه نكند ممكن است با دوز 10 برابر اشتباه شود. عدم استفاده از صفر قبل از مميز باعث اشتباه مميز با عدد يك مي گردد.

مطمئن شويد كه راه تجويز دارو را صحيح نوشته ايد و باعث بروز اشتباه نمي شود. حتي الامكان تعداد يك دارو را با اعداد رومي ننويسيد چون موجب بروز اشتباه مي شود. در صورتي كه بيمار دچار افسردگي است و يا خطر خودكشي وجود دارد مقدار كل داروي مورد نياز بايد به طور منقسم، نسخه شود به طوري كه هر قسمت در صورت مصرف يكجا كمتر از مقدار كشنده باشد در اين مورد حتما به همراه بيمار هشدار لازم را بدهيد.

تعداد اقلام دارويي يك نسخه، حداقل ممكن باشد زيرا امكان تداخلات دارويي احتمالي را كاهش مي دهد.

در نوشتن فرمولاسيون هاي تركيبي، ماده دارويي موثر را اول و ساير موارد را در زير آن بنويسيد و كليه اجزاء فرمولاسيون تركيبي را در يك كروشه مشخص كنيد. وزن نهايي فرآورده را معلوم نماييد كليه اجزاء به درصد و يا به گرم نوشته شود يعني بر مبناي واحد يكسان (درصد يا گرم) درج گردد.

به بيماران مبتلا به صرع، اختلالات غدد درون ريز، بيماران قلبي و عروقي و ... توصيه كنيد كه داروي خود را فقط از يك شركت توليدي تهيه كنند زيرا تفاوت فرمولاسيون يك داروي معين كه توسط چند شركت توليد ميگردد باعث مي شود كه تغيير نوع دارو منجر به بروز خطراتي براي بيمار گردد. در تجويز داروها براي بيماران آسيب پذير (خردسالان، كهن سالان، زنان شيرده و باردار، بيماران كبدي، كليوي و ... ) بايد احتياط شود.

داروهاي تجويز شده با يكديگر تداخل خطرناك نداشته باشند (فيزيكوشيميايي و يا درماني)

 

در موقع نوشتن داروهاي تزريقي به اين نكات بايد دقت شود:

الف) براي تجويز يك شكل دارويي تزريقي فقط دو دليل عمده وجود دارد:

1- اثر سريع داشته باشد                2- فرم تزريقي تنها شكل دارويي فرآورده باشد.

ب) مهمترين نكته در مورد تجويز يك شكل تزريقي آن است حتما نحوه (راه) تزريق را مشخص كنيد. Im. IV

ج) سعي كنيد داروهاي تزريقي را هيچگاه با يكديگر مخلوط ننماييد. مگر آنكه از نظر علمي اثبات شده باشد كه مخلوط كردن آنها هيچگونه تداخل فيزيكوشيميايي به دنبال ندارد. به ياد داشته باشيد كه بسياري از داروها با يكديگر واكنش هاي فيزيكوشيميايي مي دهند.

د) اطمينان از انجام تزريق به وسيله يك فرد ماهر را داشته باشيد.

ه) هميشه خطرات ناشي از خود تزريق را در نظر بگيريد.

و) افزايش بار هزينه براي بيمار در اثر تزريق را در نظر بگيريد.

ز) هميشه مدنظر داشته باشيد كه تزريق براي بيمار ناراحت كننده خواهد بود.

در شرايط يكسان، انتخاب داروي " كم عارضه تر" و "ارزانتر" و نيز دارويي كه تهيه و مصرف آن ساده تر است ارجحيت دارد. مثلا پني سيلين ها نسبت به سفالوسپورين ها هم كم عارضه تر و هم ارزانتر هستند.

كاربرد درماني داروها مي بايست بر اساس متون علمي باشد و تجربه هاي شخصي و اعمال سليقه فردي غيرقابل اعتماد و استناد بوده و مقبوليت علمي ندارد.

درتجويز دارو براي بيماراني كه داراي رژيم هاي فاقد قند، نمك يا الكل هستند دقت نماييد. زيرا بسياري داروها حاوي اين مواد هستند (شربت ها و الگزيرها حاوي قند هستند و الگزيرها حاوي مقادير قابل ملاحظه اي از الكل مي باشند). سديم يا پتاسيم بنزاتين پني سيلين مي تواند از نظر تعادل الكتروليتي مشكل ساز شود چون به خصوص در دوزاژ بالا مقادير زيادي از اين الكتروليتها را وارد بدن مي كند.

 

مرحله چهارم: نوشتن يك نسخه

براي هر كدام از بيماران زير يك نسخه بنويسيد.

بيمار شماره 26

پسربچه‌اي 5 ساله با پنوموني و خلط سبز رنگ مراجعه كرده است.

داروي شخصي شما شربت آموكسي سيلين مي باشد.

 

بيمار شماره 27

زني 70 ساله با نارسايي متوسط قلبي به مدت چند سال است كه با ديگوكسين 25/0 ميلي گرم يك قرص در روز تحت درمان مي باشد. وي تلفني خواستار تجديد نسخه     مي باشد با توجه به اين كه وي را نديده ايد وقت ديدار به وي داده مي شود. وي در حين معاينه از تهوع خفيف و كم اشتهايي شكايت دارد ولي اسهال و استفراغ نداشته است. تصميم مي گيريد كه او را به خاطر احتمال وجود عوارض ديگوكسين به يك متخصص قلب و عروق ارجاع دهيد ولي به دليل شلوغي مطب متخصص تلفني با وي صحبت       مي كنيد.

او توصيه مي كند تا زماني كه بيمار را ويزيت كند مقدار مصرف ديگوكسين را نصف كنيد.

 

بيمار شماره 28

زني 23 ساله به دليل سردرد ميگرني و استفراغ هاي مكرر به شما مراجعه كرده است. مصرف استامينوفن در حملات سردرد وي تاثيري نداشته است.

 به بيمار توضيح مي دهيد كه استامينوفن به دليل اين كه پيش از جذب با استفراغ از بدن خارج مي شود بر روي سردرد وي اثر نمي گذارد. علاوه بر استامينوفن يك داروي ضد استفراغ (متوكلوپراميد) به صورت شياف تجويز مي كنيد كه نيم ساعت پيش از مصرف استامينوفن استعمال كند.

 

بيمار شماره 29

مردي 53 ساله اي را به دليل سرطان لوزالمعده پيشرفته كه در منزل بستري است هر هفته ديدار مي كنيد.

امروز همسر وي به شما تلفن كرده كه بيمار را زودتر معاينه كنيد چون درد بسيار شديدي دارد و شما بلافاصله به ديدار ايشان مي رويد. وي در تعطيلات آخر هفته خواب خوبي نداشته است و به طور مكرر داروهاي مسكن استفاده كرده ولي بي اثر بوده است. تصميم مي گيريد كه به مدت يك هفته براي وي 10 ميلي گرم هر 6 ساعت و 20 ميلي گرم در شب مرفين تجويز كنيد. وي همچنين به بيماري قند غير وابسته به انسولين مبتلاست كه داروي Tolbutamide را نيز كه بيمار مصرف مي كرده برايش تكرار مي كنيد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل دهـم

 

 

مرحله پنجم: دادن اطلاعات روش مصرف و هشدارها

پس از مرور نسخه هاي زير فهرست مهم ترين اطلاعات و هشدارهايي را كه بايد به بيمار داده شود تهيه كنيد.

 

بيمار شماره 30

مردي 56 ساله اخيرا دچار افسردگي شده است. نسخه وي شامل آمي تريپتيلين 25 ميلي گرم با دستور مصرف يك قرص هر شب براي يك هفته است.

در حدود 2 تا 3 هفته طول مي كشد تا حال بيمار شروع به بهبود كند ولي عوارض دارو مانند خشكي دهان، تاري ديد، اشكال در ادرار كردن و خواب آلودگي ممكن است زودتر نمايان گردد. به خاطر اين مشكلات بسياري از بيماران احساس مي كنند كه بدتر شده اند و دارو را قطع مي‌نمايند. اگر در آغاز، اين مطالب را به بيمار توضيح نمي داديم كه اين عوارض به تدريج از بين مي‌رود بيمار مصرف دارو را قطع مي كرد. به همين دليل توصيه مي شود دوز دارو به طور تدريجي افزايش يابد و پيش از خواب دارو مصرف شود. اين مطلب بايد به طور كامل براي بيمار توجيه شود. مخصوصا افراد مسن تر نمي توانند برنامه هاي مصرف پيچيده را به خاطر بسپارند. مي توان اين اطلاعات را براي آنها نوشت و يا يك جعبه دارويي برايشان تشكيل داد. مي توانيد از داروساز بخواهيد كه مجددا براي بيمار توضيح دهد و اطلاعاتي در مورد اين كه برنامه دارويي را رعايت نمايد، پيش از خواب دارو را مصرف نموده و درمان را متوقف نسازد به وي داد. هشدار اين است كه مخصوصا مصرف دارو با الكل مي تواند باعث كند شدن پاسخ شود.

 

بيمار شماره 31

زني 28 ساله است كه دچار عفونت تريكوموناي  مهبلي شده است براي وي مترونيدازول 500 ميلي گرم يك قرص مهبلي روزانه براي مدت 10 روز تجويز شده است.

مانند هر بيمار عفوني ديگر بايد به بيمار توضيح داد كه چرا بايد دوره درماني كامل را رعايت نمايد حتي اگر علايم بيماري پس از آغاز درمان نيز از بين رفته باشد. بيمار همچنين بايد در جريان باشد كه زماني درمان وي موثر خواهد بود كه شوهر وي نيز درمان شود. دستورات دقيق و واضح براي مصرف قرص هاي مهبلي ضروري است. اگر ممكن باشد، مي توان توسط تصاوير يا جزواتي روش مصرف دارو را به وي تفهيم كرد. عوارض مترونيدازول شامل مزه فلزي در دهان، اسهال و استفراغ به ويژه با مشروبات الكلي و تيره شدن ادرار خواهد بود.

 

بيمار شماره 32

مردي 45 ساله كه براي وي پرفشاري خون اوليه تشخيص داده شده است. نسخه وي حاوي آتنولول 50 ميلي گرمي يك قرص مي باشد.

مشكل درمان بيماران مبتلا به پرفشاري خون اين است كه آنها هيچ گونه اثر مثبتي در خود حس نمي كنند. ولي مجبورند دارو را براي دراز مدت مصرف نمايند. اگر به آنها دليل درمان پرفشاري خون را توضيح ندهيم و درمان به صورت مرتب پي گيري نشود، ممكن است دارو را قطع كنند. به بيمار بايد بگوييد كه دارو از عوارض سوء پرفشاري خون مانند درد قفسه سينه و حمله قلبي و سكته مغزي جلوگيري خواهد كرد. به خاطر بسپاريد كه از بيمار در مورد ابتلا به بيماري آسم پرسيده شود.

بيمار شماره 33

پسربچه اي 5 ساله مبتلا به سينه پهلــو اســت نــسخه وي حـاوي شربت آموكسي سيلين250 ميلي گرم، 5 ميلي ليتر سه بار در روز است.

به مادر كودك بايد گفته شود كه پني سيلين براي از بين بردن باكتري ها به زمان نياز دارد و اگر دوره درماني را زود قطع كنيم ارگانيزم هاي قوي تر زنده مي مانند و عفونتي شديدتر از اول را ايجاد خواهند كرد. در اين باره مادر بيمار بايد بفهمد كه كامل كردن طول دوره درمان لازم است و چنانچه به مادر وي بگوييم كه عوارض موقت بوده و از بين مي روند دارو را بهتر به كودك خواهد خوراند.

بايد به وي توصيه كرد كه چنانچه دچار بثورات پوستي، تب و سرانجام خارش شد فوري پزشك را آگاه سازد.

 

بيمار شماره 34

زني 22 ساله دچار ميگرن است و نسخه وي شامل شياف متوكلوپراميد 10 ميلي گرمي در زمان حمله ميگرني، استامينوفن 500 ميلي گرمي، 2 قرص، 20 دقيقه پس از استفاده از متوكلوپراميد است.

علاوه بر اطلاعات ديگر به بيمار بايد گفت كه مصرف داروي ضد استفراغ كه ممكن است كه شياف باشد 20 دقيقه پيش از مصرف داروي مسكن براي جلوگيري از استفراغ لازم است. به علت گيجي احتمالي و عدم دقت كافي در اعمال بايد هشدار داد كه از رانندگي و يا انجام كار با
دستگاه هايي كه به هوشياري كامل نياز دارند، خودداري نمايد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل يازدهـم

 

 

پايش درمان

براي دستيابي به يك درمان موثر و مطمئن، ممانعت از طولاني شدن بيماري و آسيب به بيمار و كاهش هزينه هاي درمان لازم است درمان دارويي مناسبي انتخاب گردد. بدين منظور درمان منطقي بيماري روندي گام به گام و در ارتباط با مجموعه اي از عوامل و پيش نيازها شامل توصيف مشكل بيمار، مشخص نمودن هدف از انتخاب درمان دارويي، تاييد تناسب درمان با بيماري، شروع به موقع درمان، ارائه اطلاعات و راهنمايي هاي دارويي مربوطه و هشدارها و نهايتا پايش درمان   مي باشد. در يك سيستم درماني كه روند فوق رعايت مي شود اگر بيماري پس از مراجعه اول، ديگر به پزشك رجوع نكند احتمالا بدين معني است كه بهبود يافته است. ولي چنانچه به دليل عدم بهبودي مجددا مراجعه نموده سه احتمال مطرح مي باشد:

1- درمان موثر نبوده است.

2- درمان سالم و مطمئن نبوده است (مثلا عوارض جانبي غيرقابل تحمل بــروز نمــوده اســت). 3- درمــان مــناســب و رضايــت بخــش نبوده است (مثلا طراحـي دوزاژ بگونه اي بوده كه بيمار در اجراي دستورات با مشكل مواجه شده است يا طعم دارو نامطلوب بوده است) البته تلفيقي از احتمالات مذكور نيز محتمل مي باشد.

با وجود اين، درمان دارويي منطقي تنها نگارش صحيح نسخه و ارائه توصيه هاي لازم به بيمار نيست و هميشه به بيمار كمك نمي كند بلكه پايش درمان به درك اين واقعيت كمك مي كند كه آيا درمان موفقيت آميز بوده است و يا اينكه ضرورت انجام ساير اقدامات وجود دارد يا خير. براي نيل به اين هدف يك پزشك بايد تماس خود را با بيمار حفظ نمايد كه برقراري اين ارتباط به دو روش امكان پذير است:

پايش غيرفعال (Passive): بدين معني است كه توضيحات و توصيه هاي لازم در خصوص نحوه درمان به بيمار داده مي شود و دستورات و راهنمايي هاي لازم در موارد احتمالي عدم تاثير يا عدم تناسب درمان و يا بروز عوارض جانبي بيش از حد توسط پزشك به بيمار ارائه مي گردد، بدين ترتيب عمل پايش توسط خود بيمار صورت مي پذيرد.

پايش فعال (Active): بدين معني است كه پزشك با تعيين وقت ملاقات شرايط لازم را براي ارزيابي تاثير درمان توسط خودش فراهم مي نمايد. در اين حال فواصل پايش و طول مدت درمان با توجه به نوع بيماري و بيشينه مقدار تجويز دارو توسط پزشك معين مي شود. فواصل پايش در شروع درمان معمولا كوتاهتر است و در صورت لزوم بتدريج طولاني تر مي گردد و چنانچه طول مدت درمان طولاني باشد بيمار بايد حداقل هر سه ماه يكبار ويزيت شود. به هر ترتيب حتي اين گروه از بيماران نيز بايد اطلاعات مورد نياز خود را در خصوص تاثير دارو، عوارض جانبي، نحوه مصرف داروهاي تجويز شده هشدارها و زمان ملاقات بعدي دريافت كنند و پزشك از درك تمامي نكات توسط بيمار اطمينان حاصل نمايد.

هدف از پايش درمان نيل به اين نكته مهم است كه آيا درمان مشكل بيمار را حل نموده است؟انتخاب درمان بر پايه كارآيي، ايمني، تناسب و هزينه آن صورت مي پذيرد و به هنگام پايش آن بايد به اين دو سوال كه آيا درمان موثر بوده و يا اينكه آيا هيچ عارضه جانبي بروز نموده است، پاسخ داده شود. گرفتن شرح حال، معاينات فيزيكي و آزمون هاي آزمايشگاهي معمولا اطلاعات مورد نياز در خصوص تعيين تاثيرپذيري درمان را فراهم مي نمايند ولي در موارد خاص بررسي‌هاي بيشتري ممكن است لازم باشد.

اگر ناراحتي بيمار بهبود يابد، درمان را مي توان متوقف نمود ولي چنانچه بيماري هنوز برطرف نشده يا مزمن است و درمان موثر و بدون عوارض جانبي است، مي توان آن را ادامه داد. در صورتي كه عوارض جانبي شديد بروز نمايد بايستي دارو و نحوه تجويز آن مورد تجديد نظر قرار گيرد و همچنين درستي دستورالعمل هاي ارائه شده به بيمار بررسي گردد. بسياري از عوارض جانبي وابسته به مقدار مصرف دارو هستند و لذا كاهش مقدار آن قبل از تغيير نوع دارو ممكن است مفيد باشد.

اگر درمان موثر نباشد (بدون توجه به بروز يا عدم بروز عوارض جانبي) تشخيص، درمان دارويي تجويز شده، نحوه صحيح مصرف دارو، اطمينان از مصرف توسط بيمار و روش پايش درمان بايد مورد تجديد نظر قرار گيرد. هنگامي كه علت عدم موفقيت درمان روشن شد، بايد به دنبال راه حل آن گشت و بهترين روش اين است كه مجددا تمامي مراحل تشخيص، تعريف اهداف درمان، تاييد مناسب بودن داروي انتخابي براي بيماري (Personal drug)، توصيه ها، هشدارها و پايش درمان بررسي شود. كه گاه حاصل بررسي ممكن است اين واقعيت باشد كه هيچ جايگزين مناسبي براي درمان ناموفق يا همراه با عوارض جانبي جدي وجود ندارد، در اين حالت بايد موضوع را با بيمار در ميان گذاشت. چنانچه دليل عدم موفقيت درمان را نتوان مشخص نمود، به طور جدي بايد توقف آن را مورد توجه قرار داد. اگر تصميم به قطع درمان دارويي گرفته شد بايد اين نكته را به خاطر داشت كه همه داروها را نمي توان به يكباره و فورا قطع نمود. مصرف داروهايي همچون آمفتامين ها، ضد صرع ها، ضد افسردگي ها، ضد جنون ها، كلونيدين، متيل دوپا، مسددهاي گيرنده بتا، گشادكننده هاي عروقي، كورتيكوستروئيدها، خواب آورها و آرام بخش ها، بنزوديازپين ها، باربيتوراتها، مسدود كننده هاي گيرنده هاي H2 و اوپيوئيدها را بايد با برنامه ريزي مناسب و بتدريج كاهش داد و سپس قطع نمود.

 

 

 

 

مراحل پايش درمان را مي توان به صورت جدول زير جمع بندي نمود:

جدول 11-1- مراحل پايش درمان

                         

مرحله ششم: پي گيري يا قطع درمان

در بيماران زير سعي كنيد تصميم بگيريد كه آيا مي توان دارو را قطع كرد يا خير؟

 

بيمار شماره 35

مردي 40 ساله براي ويزيت مجدد به دليل سينه پهلو مراجعه كرده است. وي از يك هفته پيش با آمپي سيلين 2 گرم روزانه درمان شده است. هيچ گونه علامتي باقي نمانده و تنها سرفه خفيف و بدون خلط دارد، معاينات باليني طبيعي است.

درمان در اين بيمار موثر و بي ضرر بوده و مي توان آمپي سيلين را قطع نمود و احتياج به ادامه دارو نمي باشد.

بيمار شماره 36

مردي 55 ساله با دردهاي عضلاني و آرتريت بدون علت چند ساله، مراجعه كرده است. وي به مدت زيادي، روزانه 10 ميلي گرم پردنيزولون و 50 ميلي گرم ايندومتاسين مصرف كرده است. بيمار همچنين مبتلا به ناراحتي معده بوده است كه هر از گــاهي قرص هاي حاوي هيدروكسيد آلومينيم مصرف مي نمايد.

او در طول معاينه شكايت مي كند كه درد معده و ترش كردن وي خوب نشده و حتي شديدتر نيز گرديده است.

در اين بيمار درمان موثر نبوده است چون ناراحتي معده به عنوان يكي از عوارض داروهايي كه براي درد عضلاني به كار رفته هنوز موجود است. درماني كه در واقع به پيگيري نياز دارد داروهاي ضد التهابي است و نه هيدروكسيد آلومينيوم. مسئله را مي توان با پيداكردن اين كه آيا درد در مواقع خاصي ايجاد مي شود و يا مداوم مي باشد حل كرد. در اين بيمار بايد مقدار مصرف دارو را طوري تنظيم كرد كه در موقع درد حداكثر غلظت دارويي را داشته باشيم و حتي مي توان مقدار مصرف كلي را كم كرد. بهتر است درمان اصلي و اوليه را مورد بررسي مجدد قرار دهيم تا اين كه عوارض يك دارو را با داروهاي ديگر برطرف نماييم.

 

بيمار شماره 37

زني 52 ساله با پرفشاري خون خفيف براي مدت دو سال مراجعه كرده است. پاسخ وي به درمان با تيازيد 25 ميلي گرم روزانه خوب است. به دليل طبيعي شدن فشار خون، دوز نگهدارنده داروي ضد پرفشاري خون در دو مرحله كاهش داده شده است او اكثرا فراموش مي كند كه دارو را مصرف نمايد.

به نظر مي رسد اين درمان موثر بوده و عوارضي هم نداشته است. بيمار ديگر پرفشاري خون ندارد و ممكن است به ادامه درمان نياز نباشد به ويژه هنگامي كه بيمار دارو را بطور مرتب مصرف نمي كند.مي توانيد درمان را قطع كنيد ولي بايد وضعيت بيمار را كاملا و از نزديك
پي ‌گيري نماييد.

بيمار شماره 38

مردي 75 ساله به دليل بي خوابي كه پس از مرگ همسر وي از شش ماه پيش براي او عارض شده مصرف داروي ديازپام روزانه 10 ميلي گرم را براي يك هفته شروع كرده است. وي تقاضا دارد ميزان بيشتري دارو براي وي تجويز شود چون مي ترسد هنوز نتواند راحت بخوابد.

با توجه به اين كه بيمار تمايل دارد درمان را ادامه دهد پس درمان براي وي موثر بوده است. با اين وجود داروهاي بنزوديازپين مي توانند وابستگي رواني و جسمي براي بيمار ايجاد نمايند. در اين صورت وابستگي به دارو بسيار سريع اتفاق مي افتد و باعث مي شود كه بيماران مقدار بيشتري نسبت به ابتداي درمان مصرف نمايند. بايد براي بيمار توضيح داده شود كه به دليل كاهش فعاليت هاي مغزي، خوابي كه توسط دارو ايجاد مي شود مانند خواب طبيعي نمي باشد. وي را بايد تشويق كرد كه به وضعيت قبلي خواب خود برگردد و اينكه يك حمام گرم و يا شير داغ باعث سستي شده و در به خواب رفتن وي كمك مي نمايد. يا از وي بخواهيد در مورد فوت همسرش صحبت كند و به عنوان يك شنونده با او همدري كنيد، كه اين عمل احتمالا مهمترين نقش درماني شما در اين بيمار است تا اين كه بخواهيد داروهاي بيشتري تجويز كنيد. در اين بيمار مي توان دارو را يك جا قطع كرد چون تنها يك هفته دارو را مصرف كرده است. البته اين كار را نمي توان در مواقعي كه بيمار براي مدت طولاني دارو را مصرف كرده است انجام داد.

 

فصل دوازدهم

ضروريات فارماكولوژي و فارماكوكينتيك

علم فارماكولوژي در مورد اثر متقابل دارو و بدن موجود زنده صحبت مي كند. در اين علم دو جنبه اهميت پيدا مي كند:

1-  فارماكوديناميك كه به اثر دارو بر بدن، مكانيسم عمل، عوارض ناخواسته، سينرژيسم و آنتاگونيسم مي پردازد.

2-  فارماكوكينتيك كه به بررسي اثر بدن بر روي دارو از قبيل جــذب، توزيع، متابولـيسم و دفع مي پردازد.

فارماكوديناميك و فارماكوكينتيك، تعيين كننده اثربخشي دارو در درمان بيماري است. پزشـك نمي تواند چندان فارماكوديناميك دارويي را تغيير دهد ولي فارماكوكينتيك دارو مستقيما بسته به شكل دارويي و دوز تجويزي است و مي تواند بسته به نظر پزشك معالج و داروي تجويزشده، تغيير كند. بنابراين در اين قسمت بطور مختصر در مورد فارماكوكينتيك بحث خواهد شد.

معمولا داروي تجويز شده، در يك فاصله زماني خاصي توسط بيمار استفاده مي شود مثلا هر 8 ساعت و يك غلظت خاصي را بر اساس زمان ايجاد مي كند. ارتباط بين دوز و غلظت دارو معمولا خطي است مثلا اگر دوز دارو 2 برابر شود سطح پلاسمايي پايدار دارو هم 2 برابر خواهد شد. اگر يك خط افقي را بالاي منحني غلظت / زمان و يك خط را در پايين اين منحني رسم كنيم فضاي بين اين دو خط را پنجره درماني دارو گويند. هدف از تجويز داروها بايد به گونه اي باشد كه غلظت پلاسمايي دارو را در محدوده اين پنجره درماني نگه دارد. يكي از پارامترهاي بسيار مهم، نيمه عمر دارو است.

دفع بيشتر داروها از روش درجه اول پيروي مي كند. يعني اينكه در واحد زمان درصد يكساني از دارو دفع مي شود. در اين حالت مقدار يا غلظت دارو در بدن بصورت لگاريتمي در طي زمان كاهش مي يابد. نيمه عمر دارو زماني است كه طول مي كشد تا غلظت دارو به نصف مقدار اوليه خود كاهش يابد.

                                                         

C و C₀: غلظت هاي پلاسمايي دارو در آغاز و پايان دوره زماني خاص (t)

k: ثابت سرعت حذف دارو

براي مثال اگر غلظت دارويي 6 % در هر ساعت كاهش يابد (و بيمار مصرف دارو را تكرار نكند) نيمه عمر دارو حدود 11 ساعت خواهد بود و پس از 4 نيمه عمر حدود 25/6% از داروي اوليه در بدن باقي است.

معمولا اين غلظت كمتر از پنجره درماني قرار مي گيرد. بنابراين گفته مي شود داروها پس از گذشت 4 نيمه عمر از آخرين دوز مصرف شده ديگر تاثيري ندارند.

يك اصل مهم در تجويز داروها و شروع دارو – درماني سرعت رسيدن به غلظت پايدار است. در يك برنامه زماني خاص در صورتي كه دارو تجويز شود حدود 4 نيمه عمر طول مي كشد تا به اين غلظت پايدار برسد.

پس در مورد داروهايي كه نيمه عمر طولاني دارند ممكن است زمان طولاني براي اين كار لازم باشد.

اگر مي خواهيد دارو را سريعتر به غلظت پايدار سرمي برسانيد مي توانيد از دوز سرشار (Loading dose) استفاده نماييد.

در دارو-درماني در حالت پايدار، 2 جنبه اهميت دارد:

اول اينكه غلظت پلاسمايي متوسط توسط دوز روزانه دارو مشخص مي شود. مثلا اگر دوز دارو دو برابر شود غلظت دارو نيز دو برابر خواهد شد.

دوم اينكه نوسانات در منحني غلظت / زمان بستگي به فركانس تجويز دارو دارد. با دوز توتال يكسان در روز، هر چه تعداد دفعات تجويز زيادتر شود نوسانات كمتري در منحني ذكرشده ايجاد مي شود. البته يادآوري مي شود با انفوزيون مداوم شما هيچ نوساني در غلظت نخواهيد داشت.

اگر دوز دارويي را افزايش يا كاهش دهيد بايد بدانيد كه حدود 4 نيمه عمر طول مي كشد تا مجددا به سطح سرمي پايدار دارو برسيد. براي داروهايي كه معادله دفع آنها از مدل درجه اول پيروي مي كند غلظت پلاسمايي دارو با گذشت هر نيمه عمر حدود 50% كاهش مي يابد (البته در صورتي كه ديگر دارويي مصرف نشود). پس اثر دارو موقعي كه غلظت آن زير سطح درماني قرار گيرد متوقف مي شود. اين اصل در موارد مسموميت با داروها نيز كاربرد دارد.

بعضي داروها از معادله دفع درجه صفر پيروي مي كنند. يعني اينكه مقدار ثابتي از دارو در يك دوره زماني خاص دفع مي شود. براي مثال چه از يك دارو mg600 و چه 20 گرم در بدن باشد فقط mg100 از آن در يك روز دفع خواهد شد. اين داروها نيمه عمر ثابتي ندارند و براي نگه داشتن غلظت دارو در حد پايدار بايد دقيقا همان مقدار دفع شده را جايگزين نماييد و احتمال تجمع اين داروها در بدن بسيار زياد است. خوشبختانه فقط تعداد محدودي از داروها از اين الگو تبعيت مي كنند. مثلا فني توئين، دي كومارول و پروبنسيد. استيل ساسيليك اسيد و الكل نيز در مقادير زياد از همين حالت پيروي مي كنند. همانطور كه قبلا نيز اشاره شد براي اينكه سريعتر دارو در بدن به غلظت پايدار و سطح درماني برسد مي توان از دوز سرشار استفاده كرد براي محاسبه مقدار دوز سرشار از فرمول زير استفاده  مي شود:

 

vd: حجم توزيع

Css: غلظت پايدار

LD: دوز سرشار

ولي اين نكته را به خاطر داشته باشيد كه در مورد بعضي داروها نمي توان دوز سرشار محاسبه شده را يكجا استفاده كرد بلكه بايد آن را در مدت چند ساعت و يا در چند مرحله براي بيمار تجويز كرد.

براي تغيير در دوز دارو نيز بايد به تدريج اين كار را انجام دهيد و بعد از هربار كاهش يا افزايش دوز، 5-4 نيمه عمر دارو صبر كنيد و سپس مجددا دوز را بر اساس نتيجه دلخواه كاهش يا افزايش دهيد.

در مورد بعضي داروها نيز چون بدن به آنها عادت كرده و وابسته مي شود قطع دارو بايد تدريجي باشد براي مثال كلونيدين، كورتيكواستروئيدها و پروپرانولول بايد بتدريج قطع شوند.

 

فصل سيزدهم

 

كاربرد منطقي داروهاي تزريقي

دو دليل اساسي براي استفاده از اشكال تزريقي داروها وجود دارد:

1- هرگاه اثر سريع دارو مورد نياز باشد.

2- هرگاه داروي تزريقي تنها شكل دارويي موجود باشد.

بسياري از تزريقاتي كه انجام مي شود غير ضروري و خطرناك مي باشد. معمولا فرم تزريقي گران ترين شكل دارويي است. قبل از تجويز داروي تزريقي، پزشك بايد فايده دارو را با عوارض، قيمت و خطرات فرم تزريقي مقايسه كند و بعد تصميم به استفاده از آن بگيرد.

استفاده از اشكال تزريقي دارو هزينه زيادي را نيز به سيستم بهداشتي كشور تحميل مي كند.

 

 

بخــش دوم

كميته‌هاي دارو – درمان

اهداف – وظايف – عملكـرد

 

فصل چهاردهم

 

 

مقدمه

    براي ارزيابي عملکرد و رفع مشکلات بيمارستانها کميته هاي خاصي در آنها به وجود آمده و فعاليت دارند . از مهم ترين آنها مي توان از کميته کنترل عفونت ، کميته مرتاليتي و کميته     دارو – درمان نام برد . دو کميته اولي سالهاست که در بيمارستانهای کشورمان فعاليت دارند اما کميته دارو – درمان سابقه اندکي در کشور ما داشت و بر طبق مصوبه چهل و هفتمين اجلاس رؤساي دانشگاه هاي علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني کشور در خرداد 82 بيمارستانهای موظف به ايجاد آن شده اند. در صورت عملکرد مناسب ،اين کميته مي تواند بسياري از مشکلات ونابسامانيهای دارويي را در بيمارستانها مرتفع نمايد .

از وظايف مهم کميته دارو – درمان ميتوان به تدوين Guideline  مناسب و عملي درمان بيماريها‌، تشکيل تيم مناسب جهت بررسي و پيشگيري از عوارض ناخواسته داروها  (ADR) و طراحي يک سيستم فرمولاري بيمارستاني اشاره کرد . در صورت تصويب Guideline درماني بيماريها که بر پايه آخرين اطلاعات علمي و مستندات موجود خواهد بود پزشکان شاغل در آن مرکز درماني بايد از آن تبعيت کرده و درمانهاي غير علمي ، قديمي و بر پايه تجارب شخصي و سليقه‌اي محدود خواهد شد . در اينصورت داروخانه بيمارستان راحت تر مي تواند داروهاي لازم را تهيه کند و بيماران نيز در تهيه داروي نسخه شده دچار سرگرداني ومشکل و تحميل هزينه هاي اضافي نخواهند شد.

 يکي از اعمال مهم کميته هاي دارو – درمان تدوين سيستم فرمولاري مناسب براي بيمارستانها است . براي اين کار کميته بايد از بين داروهاي در دسترس وموجود، مؤثرترين داروها و از لحاظ اقتصادي به صرفه ترين آنها را انتخاب کند . در اينصورت پزشکان موظف خواهند بود دارويي را براي بيمار تجويز کنند که در اين ليست موجود باشد ( مگر در شرايط بسيار خاص و استثنايي ) و چون تعداد داروهاي تجويز شده محدود خواهد شد، تهيه آن براي داروخانه راحت تر شده وپرسنل بخش درمان نيز مي توانند علم و آگاهي خود را در مورد آن داروهاي محدود افزايش دهند و شناخت و کاربرد دارو راحت تر و ايمن تر خواهد شد .

 

نظریه ASHP در موردکميته های دارو – درمان

    تنوع و پيچيدگي مسئله ايمني واثر بخشي داروها نياز به درمان سازمان يافته و با برنامه را ايجاد کرده تا بتوانيم از داروها به صورت منطقي و درست استفاده کنيم . در راستاي اين هدف کميته دارو – درمان بوجود آمده است .

اين کميته استفاده باليني از داروها را ارزيابي کرده و سياست آن تجويز  و مصرف منطقي و صحيح داروها ست . هر بيمارستان ميتواند يک کميته دارو – درمان مستقل داشته باشد.

ترکيب سازماني وعملکرد کميته :

هر چند ترکيب و عملکرد کميته ممکن است متغير باشد ولي به طور کلي اين موارد بايد رعايت شود :

1-  کميته بايد حداقل از اين افراد تشکيل شده باشد :

پزشکان متخصص با گرايشهاي مختلف (از هر بخش يک نماينده ) – متخصص دارو‌سازي باليني – دارو ساز مسئول دارو خانه مرکزي بيمارستان – سوپر وايزر پرستاري – نماينده سازمانهاي بيمه گر 

تعداد افراد عضو کميته بستگي به وسعت سرويس دهي و عملکرد آن بيمارستان دارد . اعضاي کميته معمولأ توسط رئيس دانشگاه انتخاب خواهند شد .

2-  رئيس کميته متخصص داروسازي باليني ويا پزشک متخصص بوده و دبير شورا دارو ساز عمومي شاغل در آن بيمارستان مي باشد.

3-  تشکيل جلسات بايد منظم بوده وحداقل ساليانه 6 بار تشکیل جلسه دهند.

4-  کميته مي تواند از افراد داخل و يا خارج از سازمان که دانش و يا مهارت خاصي در موضوع مورد بحث دارند دعوت به عمل آورد .

5-  موارد مورد بحث و نيز نکات تکميلي از قبيل صورت جلسات نشستهاي قبلي بايد توسط دبير کميته تهيه و تنظيم شده و در يک زمان مناسب قبل از جلسه به اعضاي کميته تسليم شود تا آنها بتوانند موضوع جلسه را کاملأ مرور کنند .

6-   صورت جلسات بايد توسط دارو ساز تهيه ، ثبت و نگهداري شود .

7-   مصوبات کميته لازم الاجراء بوده و بايد به اطلاع پزشکان وساير کارکنان و نيز کميته هاي مرتبط رسانده شود .

8-   از وابستگي غير مجاز به سازمانها و شرکتهاي دارويي و اعمال نفوذ آنها جلوگيري شود.

9-   کميته بايد به گونه اي سازماندهي شده و عمل کند که بتوان به نظرات و راهکارهاي آن اعتماد کرد .

10-  کميته بايد در زمينه قانونمند کردن و ارائه سياست هاي استفاده از داروها از سازمانهايي حرفه اي از قبيل انجمن داروسازان بالینی آمريکا)  ASHP  (  ، انجمن بيمارستانهاي آمريکا و ديگر مراکز معتبر الگو بگيرد .

 

عملکردها و اهداف کميته های دارو – درمان

    عملکرد اختصاصي و هدف کميته هاي دارو – درمان به سازمان خاصي که در آن قرار دارند وابسته است موارد زير به عنوان مثال ذکر مي شود :

1- فراهم آوردن امکانات و ظرفيت هاي ارزيابي و آموزشي براي پرسنل پزشکي در همه زمينه ها جهت کاربرد داروها ( شامل داروهاي تحقيقاتي هم مي شود. )

2- تدوين يک فرمولاري (فارماکوپه ) مناسب در مورد داروهايي که براي استفاده در بيمارستان پذيرفته ميشوند . انتخاب داروهاي آن فرمولاري بايد بر مبناي اثر بخشي ،ايمني و اقتصادي بودن دارو استوار باشد .

3-  تثبيت برنامه ها و روشهايي که کمک مي کند تا دارو درماني، ايمن و اثر بخش باشد.

4-  تدوين برنامه هايي که درمان دارويي را مقرون به صرفه    ( Cost – effective) مي کند.

5-  تدوين برنامه هاي آموزشي مناسب جهت پرسنل بخش درمان جهت استفاده صحيح از داروها

6-  شرکت در برنامه هاي بيمه کيفيت در ارتباط با توزيع ، تجويز و استفاده از دارو

7-  کنترل و ارزيابي عوارض ناخواسته داروها (ADR) و ايجاد راهکارهايي مناسب جهت جلوگيري از وقوع اين حوادث

8- آغاز کردن و يا سازماندهي برنامه هاي لازم جهت ارزيابي چگونگي  مصرف داروها و استفاده از نتايج آن جهت بهینه کردن تجويز و مصرف منطقي داروها

9-  راهنمایی داروخانه بيمارستان در جهت انتخاب، تهيه و توزيع داروهاي موثر و نظارت بر مصرف داروها

10-انتشار اطلاعات در مورد عملکرد کميته و نيز توصيه هاي مستند علمي به همه پرسنل شاغل در بخش درمان .

 

 

 

 

 

 

 

فصل پانـزدهم

 

 

عوارض ناخواسته دارویی

هر ماده اي که اثر درماني داشته باشد  مي تواند عوارض نا خواسته اي ايجاد کند . از نظر سازمان WHO عوارض ناخواسته دارویی (ADR) عبارت است از هـر گونه پاسخ غــير عمدي و ناخواسته اي که در اثر مصرف دارو    به منظور پيشگيري، تشخيص و يا درمان به وجود آيد.

 در بيماراني که در بيمارستان پذيرش مي شوند به خصوص آنهايي که در چند هفته اخير داروي گياهي يا شيميايي مصرف کرده اند بايد عارضه ناخواسته دارويي را يکي از موارد تشخيص افتراقي مطرح کرد.  ADR  يکي از عوامل مهم تهديد کنــنده حيات و کيفــيت زندگي بـوده و مي تواند سبب تحميل هزينه هاي زيادي به سيستم بهداشتي و درماني يک کشور شود. ميزان بروز و اهميت اين پديده در جوامع مي تواند متفاوت باشد. بعضي از عوارض ناخواسته داروها بسيار جدي بوده و سبب ناتواني و يا مرگ افراد مي شودولي خوشبختانه اکثر آنها بدون جاي گذاشتن عوارض ماندگار بهبود مي يابند .

 با آموزش مناسب ، اطلاع رساني به موقع و تجويز داروي مناسب براي بيماران مي توان از بروز حدود 50%  از موارد ADR جلوگيري کرد. يکي از عوامل مهم پذيرش بيمارستانها به علت ADR مي باشد. دریک مطالعه در 3/18% از بيماران پذيرش شده به بيمارستان عارضه ناخواسته دارويي شناسايي شد که نصف اين افراد فقط به علت ADR به وجود آمده در اثر داروهايي که قبلاً مصرف کرده بودند، به بيمارستان پذيرش شدند.

در مطالعه ديگري ADR را عامل 18-3%از موارد پذيرش بيمارستان ها عنوان کرده است. حدود 20-10% از بيماران بستري در بيمارستان در طول مدت بستري خود، يک عارضه جدي ناشي از دارو را تجربه مي کنند . به نظر مي رسد 3% از موارد مرگ و مير بيمارستانها به علت ADR باشد که اين ميزان براي افرادي که به علت عارضه ناخواسته دارويي بستري مي شوند به 5% افزايش مي يابد . هزينه هاي غير مستقيم ADR شامل افزايش طول مدت بستري در بيمارستان ، ناتواني، عدم حضور  افراد مبتلا در محل کار خود و در نهايت افزايش مرگ و مير بيماران مي باشد و اغلب مواقع هزينه آن بيشتر از هزينه خود دارو مي شود.

 يک مطالعه متاآناليز نشان داد که در سال 1994 حدود 106000 مورد مرگ و مير به علت ADR در کشور آمريکا اتفاق افتاده (6/4% از کل موارد مرگ و مير در آن سال ) و هزينه اي حدود 8/1 ميليارد دلار را بر اقتصاد آن کشور تحميل کرده است.

 استراليا از بهترين کشورهایی است که در زمينه شناسايي و گزارش ADR  فعاليت  داشته و علي رغم جمعيت اندک حدود 20 ميليون نفر، ساليانه حدود 12000 مورد گزارش ADR دارد . همچنين در کشور فرانسه ساليانه حدود 210000 عارضه ناخواسته جدي دارويي توسط پزشکان عمومي اين کشور تشخیص داده مي شود .

موقعي که دارويي بخواهد وارد بازار مصرف شود ابتدا در حيوانات آزمايش مي شود ولي حداقل در مورد ايمني و عوارض جانبي داروها مطالعات حيواني قابل تعميم به انسان نمي‌باشد. سپس دارو وارد فاز کارآزمايي بالينی (Clinical Trial) مي شود . ولي اين گونه مطالعات نيز محدوديت هاي خاص خود را در تشخيص ADR دارد .ازقبيل :

1. 1.طول دوره کارآزمايي باليني محدود و معمولاً بين 6 ماه تا 2 سال مي باشد.
2. 2.تعداد افرادي که وارد مطالعه مي شوند محدوند .
3. 3.اين افراد معمولاً از جوامع و نژاد خاصي انتخاب مي شوند .
4. 4.افرادي که بيشتر درمعرض خطر ADR هستند (سالمندان ،زنان باردار و کودکان معمولأ وارد مطالعه کارآزمايي باليني نمي شوند.
5. 5.معمولأ انديکاسيون خاصي از دارو در اين گونه مطالعات مورد نظر است .
6. 6.در اين دوره معمولأ اطلاعات کاملي از تداخلات دارويي وجود ندارد .

بنابراين در موقع ورود داروها به بازار مصرف عليرغم اينکه دارو   FDA Approval  گرفته‌، هنوز عوارض جانبي دارو کاملأ شناسايي نشده و براي تعيين آن مطالعات Post marketing surveillance   اهميت زيادي پيدا ميکند .

براساس استانداردهاي رايج به ازاي هر 1000000 نفر جمعيت، بايد ساليانه حداقل 200 مورد گزارش ADR به مرکز فارماکوويژيلانس آن کشور برسد. يعني در کشور ما ساليانه 14000 مورد‌، ولي از بدو تأسيس اين مرکز در سال 1377 تاانتشار این کتاب (1385) تنها حدود 8000 مورد گزارش ADR به اين مرکز رسيده است ( 7% ميزان استاندارد ) .

پيشگيري از ADR يکي از ضرورت هاي علم پزشکي است. بر آورد مي شود تنها حدود 5% از موارد ADR اتفاق افتاده گزارش شود. يک عامل مهم در کاهش بروز ADR، فيدبک (باز خورد) موارد ADR گزارش شده به پرسنل بخش درمان مي باشد . در اين ميان يک سيستم محلي مي‌تواند نقش مهمي ايفا کند .

داروسازان باليـــني يا بيمارستاني با دادن اطــلاعات دارويـي لازم بــه بيــماران و پزشـــکان و افزايـــش دادن دانـــش پزشـــکان از داروهــايي که تجويز مي کنند، نزديک کردن محيط بالين و داروخانه ، همکاري در تجويز دارو با تعيين دوز مورد نياز براي هر بيمار و انجام Therapeutic Drug Monitoring (TDM) ، راه اندازي سيستم ADR ، رديابي ، ارزيابي و ثبت ADR به وجود آمده و گزارش آن به مرکز فارماکوويژيلانس کشور و کميته دارو درمان بيمارستانها و نيز استفاده از اطلاعات جديد منشر شده در زمينه ADR مي توانند نقش بسيار مهمي در ارتقاء سلامت جامعه، کاهش بروز ADR و در نهايت کاهش ناخوشي و مرگ و مير بيماران داشته باشند .

معرفی مرکز ADR کشور

برخی نكات قابل توجه:  مركز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها از واحدهای تابعه دفتر تحقيق و توسعه-معاونت غذا و دارو- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی به عنوان تنها مركز ملی در سطح كشور به جمع آوری و ثبت گزارشهای عوارض دارويی مشاهده شده توسط جامعه محترم پزشكی می پردازد. اين مركز از سال 1377 به عنوان عضو كامل سازمان جهانی بهداشت (WHO ) در برنامه بين المللی پايش فرآورده های دارويی پذيرفته شده است و از آن زمان تاكنون با سازمان مذكور و ساير كشورهای عضو به تبادل اطلاعات در زمينه عوارض دارويی می پردازد.

 چگونه می توان عوارض دارويی مشاهده شده را گزارش نمود؟

به منظور جمع آوری گزارشهای عوارض دارويي، با توجه به استانداردهای بين المللي، فرم های زرد رنگی توسط اين مركز تهيه شده است كه در صورت تماس با اين مركز (4-88923193-021) به تعداد لازم در اختيار كليه حرف پزشكی قرار خواهد گرفت. پس از تكميل فرم ها، می توان آنها را به آدرس مركز ADR ارسال داشت، هزينه پست قبلاً پرداخت شده است. اين مركز شما را از دريافت گزارشات مطلع نموده، جديدترين اطلاعات و اخبار در رابطه باعوارض دارويی را در اختيار شما قرار خواهد داد.

 

چه مواردی را می توان گزارش نمود؟

كليه عوارض ناخواسته مشكوك به مصرف فرآورده های درمانی از جمله داروها ( اعم از خود درمانی يا درمانهای تحت نسخه پزشك ) ، فرآورده های خوني، واكسن ها، مواد حاجب، مواد مورد استفاده در دندانپزشكی يا جراحي، ‌فرآورده های گياهی و محلولهای لنز قابل گزارش به اين مركز می باشند. جهت گزارش يك عارضه اطمينان از وجود ارتباط قطعی ميان مصرف فرآورده و بروز عارضه ضروری نيست بلكه ترديد به ايجاد عارضه نيز قابل گزارش می باشد. همچنين كليه عوارض مشاهده شده اعم از خفيف يا شديد، گذرا يا پايدار توسط اين مركز پذيرفته می شود.

چه افرادی می توانند عوارض ناخواسته را گزارش نمايند؟

كليه حرف پزشكي، نظير : پزشكان عمومي، داروسازان ، دندانپزشكان، متخصصين رشته های پزشكی و داروسازی و دندانپزشكي، پرستاران و ساير كاركنان حرف پزشكی می توانند عوارض مشاهده شده را به مركز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها گزارش نمايند.

برخی نكات قابل توجه: اثرات ناخواسته تاخيري: برخی عوارض ( نظير رتينوپاتی ناشی از كلروكين، استئومالاسی ناشی از مصرف داروهای ضد صرع، سرطانها و ... ) ممكن است ماهها يا سالها پس از قرار گرفتن در معرض فرآورده تظاهر نمايند. هرگونه شك نسبت به وقوع چنين عوارضی در اين قبيل موارد قابل گزارش می باشد. سالمندان : با توجه به اينكه سالمندان بيش از ساير گروههای سنی مستعد بروز عوارض می باشند، توجه ويژه جامعه پزشكی نسبت به اين مساله مورد درخواست می باشد. ناهنجاريهای مادرزادي: هنگامی كه نوزادی با نقص خلقت مادرزادی متولد می گردد يا سقط جنين نارس صورت می گيرد، از همكاران محترم درخواست می گردد تا احتمال دخالت يك عارضه دارويی را در نظر گرفته، كليه داروهای مصرف شده در طول بارداری ( ازجمله موارد خود درمانی ) را گزارش نمايند.

توجه مهم :

1 – هنگام گزارش يك عارضه حتی الامكان نام شركت سازنده و شماره سری ساخت را جستجو نموده، گزارش نماييد.

2- هرگز به دليل نامعلوم بودن برخی اطلاعات درخواستی در فرم، از گزارش نمودن عارضه اجتناب نفرماييد.

3- هويت بيمار و گزارشگر محرمانه خواهد ماند.

نمونه فرم گزارش موارد عوارض ناخواسته دارویی :

بسمه تعالي مركز ثبت و بررسي عوارض ناخواسته داروها -  ADR وزارت بهداشت. درمان و آموزش پزشكي – معاونت غذايي و دارويي –دبيرخانه تحقيقات كاربردي   2- نوع عارضه دارويي مشاهده شده و اقدامات انجام شده:   1- مشخصات بيمار نام و نام خانوادگي: سن:   وزن: جنس: مذكر      مونث     باردار   محل سكونت:   4- سابقه حساسيت و عارضه دارويي بيمار   3- تاريخ شروع عارضه دارويي:    /   /        مدت عارضه:   5- سابقه بيمار ( آلرژي. بيماري ارثي. بيماريهاي فعلي و … ).   6- آيا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو. كاهش يافته است؟بلي خير      دارو قطع نشده است   8- سرانجام عارضه دارويي: بهبودي     عدم بهبود       نقص عضو        مرگ     ساير موارد: 9- آيا عارضه دارويي منجر به بستري شدن بيمار گرديده است؟ بلي خير   10- يافته هاي آزمايشگاهي مرتبط با عارضه مشاهده شده:   11- داروها مشكوك به عارضه: كارخانه سازنده و شماره سري ساخت تاريخ پايان مصرف تاريخ شروع مصرف مورد مصرف طريقه مصرف مقدار مصرف روزانه شكل دارويي نام دارو                                     12- ساير داروهاي مورد مصرف بيمار در زمان ايجاد عارضه: كارخانه سازنده و شماره سري ساخت تاريخ پايان مصرف تاريخ شروع مصرف مورد مصرف طريقه مصرف مقدار مصرف روزانه شكل دارويي نام دارو

 

 

فصل شانزدهم

نظريه ASHP براي كنترل و گزارش عوارض ناخواسته دارو ها

داروسازاني كه در سيستم بهداشتي – درماني فعاليت مي كنند بايد يكسري روش ها و برنامه هايي براي كنترل، ارزيابي و همچنين گزارش نمودن عوارض ناخواسته داروها ارائه دهند. گزارش هرگونه عارضه جانبي، ناخواسته و مشكوك در مورد داروها از مسئوليت ها و وظايف شغلي داروساز است.

ارايه روش ها و برنامه هاي جامع كنترل و گزارش ADR باعث تسهيل در جمع آوري اينگونه عوارض، توسعه و بسط گزارشات ADR و همچنين باعث فراهم آوردن يك راه مناسب براي كنترل و ارزيابي ايمني داروهاي مورد استفاده در بيماران High risk مي شود. علاوه بر آن ايجاد انگيزه براي آموزش اين گونه مطالب مي نمايد.

اين روش ها و برنامه ها بايد در برگيرنده مكانيسم و نحوه ارزيابي ADR، شناسايي آنها و همچنين در برگيرنده نحوه جمع آوري و مستندسازي اطلاعات باشد. اضافه برآن اين برنامه ها بايد بگونه اي طراحي شده باشند كه بررسي مشكلات ناشي ازADR، ارائه راهكارهايي براي ايجاد غييرات موثر در درمان و همچنين اندازه گيري و بررسي نتايج ناشي از اين تغييرات نيز مدنظر قرار گرفته باشد.

از ديدگاه ASHP ميزان شيوع و شدت ADR گزارش شده قابل استناد نيست به دليل اينكه ارسال گزارشات ناشي از ADR چه از نظر ميزان برند و چه از نظر شدت به نوع سازمان مربوطه، گستردگي داروهاي مورد استفاده و همينطور به تعريفي كه از ADR در آن موسسه يا سازمان وجود دارد بستگي دارد.

 

تعريف ADR از ديدگاه ASHP

از ديدگاه ASHP ، ADR به هرگونه پاسخ غيرمنتظره، نامطلوب يا پاسخ بيش از حد از انتظار به دارو گفته مي شود كه در نتيجه آن بايد:

1- مصرف دارو قطع شود (ممكن است داروي تجويزي جنبه درماني داشته باشد يا جنبه تشخيصي)

2- نوع دارو درماني بايد تغيير كند.

3- يا اينكه در مورد داروي تجويز شده بايد اصلاح دوز صورت گيرد.

4- ضروري بودن اقدامات حمايتي براي بيمار

5- ضروري بودن بستري شدن بيمار در بيمارستان

بنابراين با اين تعريف واكنش هاي آلرژيك (كه يك ازدياد حساسيت ايمني است و در نتيجه حساسيت غير عادي نسبت به دارو ايجاد مي شود) و واكنش هاي ايديوسنكراتيك (حساسيت و واكنش به دارو كه در  افراد مختلف متفاوت است) نيز در حيطه ADR قرار مي گيرند.

تعاريف متعدد ديگري از ADR وجود دارد كه توسط سازمان هاي مختلفي نظير WHO، FDA و افرادي نظير Krach و Lasagna ارائه شده است.

Side effete

تعريف عوارض دارويي از نظر ASHP عبارتست از هرگونه واكنش منتظره و شناخته شده اي كه در نتيجه عدم تغيير يا تغييرات اندك در حمايت بيمار در رابطه با نوع درماني كه دريافت مي كند ايجاد مي شود.

در واقع يعني عوارضي كه بيمار نسبت به يك پروتكل درماني ثابت يا با اندكي تغيير نشان    مي دهد و اين عوارض كاملا شناخته شده و منتظره هستند مانند خواب آلودگي در نتيجه مصرف و تجويز آنتي هيستامين يا ايجاد تهوع ناشي از مصرف فرآورده ها و داروهاي آنتي نئوپلاستيك.

علاوه بر اين ASHP عوارض جانبي را برخلاف ADR به عنوان عوارض و اثراتي كه قابل استناد هستند تلقي مي كند به طوري كه شدت و بروز اين عوارض جانبي بستگي به ميزان دوز مصرفي دارد.

لازم به ذكر است كه از نظر ASHP، عوارض ناشي از سندرم محروميت از دارو، سندرم سوء استفاده از دارو، عوارض ناشي از مسموميت هاي تصادفي و مشكلات ناشي از مصرف بيش از حد دارو (Over dose) ADR محسوب نمي شوند.

 

ADR از ديدگاه WHO

به هرگونه پاسخ مضر و زيان آور و ناخواسته به دارو در دوزهاي معمولي و عادي كه براي پروفيلاكسي، تشخيص يا درمان يا براي بهبود عملكرد فيزيولوژيك ايجاد مي شود، مي گويند.

در برنامه اي كه براي كنترل، ارزيابي و گزارش ADR تدوين مي شود بايد:

1-                                   

1. a.سيستم هاي نظارتي بر پايه گزارشات ADR كه توسط داروساز، پزشك، پرستار يا بيمار ارائـه مي شود برقرار شود.

b. سيستم هاي نظارتي قبل از شروع دارو درماني براي داروهاي High risk يا بيماران High risk وجود داشته باشد.

c. سيستم هاي نظارتي همزمان براي ارزيابي و كنترل تجويز داروهاي درمان كننده عوارض دارويي، كه اين ها مي توانند شامل داروهاي نادري باشـند كــه در درمـان ADR ايجاد شـده، استـفاده مي شوند. براي مثال تجويز سريع آنتي هيستامين، اپي نفرين و يا كورتيكواستروئيدها همين طور نظارت بر روي قطع ناگهاني يا كاهش دوز بعضي داروها و نيز هماهنگي و نظارت بر آزمايشگاه براي ارزيابي و بررسي سطح سرمي داروها.

2-    نسخه نويسان مانند پزشكان و همين طور بيماران را بايد نسبت به ADR احتمالي آگاه نمود.

3- هرگونه اطلاعاتي در رابطه با ADR براي تكميل اطلاعات و همينطور براي آناليز داده ها، جمع آوري و به داروساز داده شود. علاوه بر اينها نام بيمار، سابقه بيماري، سابقه مصرف داروي قبلي و هرگونه پروتكل درماني مورد نياز بايد در پرونده ثبت شود.

4- بيماران پرخطر بايد شناسايي و كنترل شوند شامل اطفال، افراد مسن، بيماران با نقص عملكرد اعضا براي مثال نقض عملكرد كليه يا كبد و همين طور بيماراني كه چند دارو را همزمان دريافت مي كنند.

5- داروهاي پرخطر كه احتمال بروز ADR در صورت مصرف آنها زياد است نيز بايد شناسايي شده و مصرف آنها كاملا كنترل شود از اين داروهاي High risk مي توان به آمينوگليكوزيدها، آمفوتريسين، آنتي نئوپلاستيك، كورتيكواستروئيدها، ديگوكسين، هپارين، ليدوكائين، فني توئين، تئوفيلين و داروهاي ترومبوليتيك و وارفارين اشاره كرد.

در بررسي علل بروز ADR بايد تاريخچه پزشكي بيمار در نظر گرفته شود.

1-    در روش ها و برنامه هاي ارائه شده براي ارزيابي، كنترل و گزارش ADR بايد يكسري سوالات جامع نيز مطرح گردد كه اين سوالها شامل:

1. a.آيا ارتباط خاص و منطقي بين شروع دارودرماني و بروز واكنش هاي ناخواسته وجود دارد.
2. b.آيا نشانه و علائم واكنش هاي ناخواسته پس از توقف مصرف دارو كاهش يافته يا قطع مي‌شود.
3. c.آيا هيچ تست آزمايشگاهي مستدل مبني بر شروع واكنش هاي ADR وجود دارد.
4. d.تجربه قبلي بيمار در رابطه با دارو چگونه بوده و آيا قبلا مصرف كرده است يا نه.
5. e.آيا اگر دارو دوباره مصرف شود علائم و نشانه ها بروز خواهد كرد.

2-    ارائه روش مناسب براي طبقه بندي ADR بر اساس شدت آنها بايد صورت گيرد.

3-    توضيح چگونگي هريك از واكنش هاي ADR و همين طور نتايج حاصل از آنها بايد در پرونده پزشكي بيمار كاملا ثبت شود.

4-    واكنش هاي خطرناك و شديد ADR بايد به FDA يا به كارخانه سازنده يا هر دو گزارش شود.

5-    همه گزارشات ADR بايد توسط كميته دارو درمان مجددا بازبيني شود.

6-    اطلاعات ADR گزارش شده بايد به اعضاي ستاد سلامت براي اهداف آموزشي ارائه شود.

7-  بهترين اطلاعات براي آموزش شامل راهكارهاي پيشگيري از بروز ADR، مراقبت هاي مناسب و موثر بيماران در معرض ADR و برنامه هاي آموزشي كه مي تواند به صورت گزارشات روزانه، مباحثه، سخنراني و ارائه مطلب و همين طور مرور و ارزيابي منظم مصرف دارو باشد.

8-  كميته ADR متشكل از پزشك، پرستار، داروساز و يك مدير تيم كه  مسئوليت بهبود كيفيت اهداف كميته را بر عهده دارد مي باشد. از وظايفي كه بر عهده اين تيم است: افزايش آگاهي از عواقب و نتايج ADR، ارائه راه شناسايي و گزارش ADR، توسعه اقدامات پيشگيرانه و پس از آن اقدمات درمان كننده.

9-    كنترل وضعيت بيمار، علاوه بر اين، يافته هاي به دست آمده از كنترل و ارزيابي ADR بايد به سازمان مربوطه گزارش شود.

در نهايت هدف از روش ها و برنامه هاي كنترل و ارزيابي ADR بايد رسيدن به نتايج مثبت و بهبود وضعيت بيماران باشد.

 

مزايــا

از منابع و مزايايي كه ارائه اين روش هاي كنترل و ارزيابي ADR دارد مي توان به موارد زير اشاره كرد:

1-   فراهم آوردن امكان بررسي كيفيت مراقبت هاي درماني در طول شناسايي ADR وهمين طور اقدامات زودهنگام براي بيماران و داروهاي High risk

2-   تكميل فعاليت هاي سازمان يافته كنترل خطر و تلاش براي به حداقل رساندن آن

3-   ارزيابي ايمني دارو درماني خصوصا در مورد داروهاي تازه تاييد شده

4-   اندازه گيري ميزان بروز ADR

5-   آموزش دادن افراد تيم مراقبت هاي بهداشتي و همينطور بيماران در مورد اثرات درماني دارو و همچنين افزايش سطح آگاهي آنها در برابر ADR

6-   منافع اقتصادي حاصل از پيشگيري از ADR به صورت كاهش بستري شدن در بيمارستان

نقش داروساز

داروسازان بايد به عنوان يك فرد آگاه و كارآمد در پيشرفت و توسعه ارزيابي و كنترل برنامه هاي ADR نقش داشته باشد. كاري كه داروساز انجام مي دهد:

1-   آناليز هريك از عوارض دارويي گزارش شده

2-   شناسايي داروها و بيماراني كه پرخطر هستند و احتمال بروز ADR در آنها زياد است.

3-   توسعه روش ها و سياست ها براي كنترل و گزارش ADR

4-   توزيع مسئوليت هر يك از افراد در حوزه ADR

علاوه بر اينها مشاوره راجع به ADR، شناسايي و ثبت ADR در پرونده پزشكي بيماران پرخطر، كنترل و اطمينان از سطح سرمي دارو در محدوده درماني قابل قبول و تنظيم دوز دارو در بيماراني كه اختلال كبدي و كليوي دارند مي تواند از وظايف اين افراد باشد.

 

 

فصل هفــدهم

 

 

 

فارماكوويژيلانس چيست؟

فارماكوويژيلانس عبارت است از شناسايي و ارزيابي عوارض ناخواسته داروها در انسان و پيشگيري از وقوع آنها، اهداف عمده فارماكوويژيلانس عبارتند از:

1-   شناسايي سريع عوارض و تداخلات ناخواسته دارويي كه تاكنون شناخته نشده اند.

2-   تشخيص افزايش ميزان وقوع عوارض ناخواسته شناخته شده.

3-   شناسايي ريسك فاكتورها و مكانيسم هاي احتمالي كه عوارض ناخواسته دارويي تحت آن شرايط رخ مي دهند.

4-   تخمين جنبه هاي كمي سود و زيان هاي ناشي از مصرف داروها و انتشار اطلاعاتي كه سبب بهبود تجويز و مصرف دارو مي شود.

هدف نهايي فارماكوويژيلانس عبارت است از استفاده سالم و منطقي از فرآورده هاي دارويي، ارزيابي و تعيين ارتباط ميان زيان ها و فوايد مصرف داروهاي موجود در بازار، انتخاب آگاهانه موثرترين روش درمان و آموزش بيماران.

در حال حاضر، گزارش داوطلبانه عوارض ناخواسته دارويي كه يك سيستم فراگير در سطح كشور براي گزارش خود به خود انفرادي عوارض ناخواسته است، روش اساسي در جمع آوري اطلاعات در فارماكوويژيلانس به شمار مي آيد.

 

چرا بايد در هر كشور مركز فارماكوويژيلانس وجود داشته باشد؟

اطلاعات مربوط به فرآورده هاي دارويي جديد كه طي مطالعات پيش از ورود به بازار
 (Pre-marketing) جمع آوري مي گردند از جنبه شناسايي عوارض ناخواسته دارويي كامل نيست، زيرا:

1-   آزمون هاي صورت گرفته روي حيوانات براي پيش بيني ايمني مصرف فرآورده در انسان كافي نيست.

2-  در مطالعات كارآزمايي باليني، بيماران خاصي انتخاب شده كه از نظر تعداد محدود هستند. بنابراين شرايط مصرف فرآورده در اين قبيل مطالعات با شرايط مصرف دارو پس از ورود به بازار تفاوت هايي دارد. همچنين طول مدت انجام مطالعات كارآزمايي باليني محدود است.

3-  اطلاعات مربوط به عوارض ناخواسته نادر ولي جدي، سميت مزمن، استفاده در گروه هاي خاص (نظير كودكان، سالمندان يا زنان باردار) و تداخل هاي دارويي اغلب ناقص يا غيرقابل دسترس مي باشند.

سيستم فارماكوويژيلانس در هر كشور به طور جداگانه مورد نياز است زيرا ميان كشورهاي مختلف (و حتي مناطق مختلف يك كشور) در بروز عوارض ناخواسته و ساير مشكلات مربوط به دارو تفاوت هايي وجود دارد. اين تفاوت ها ممكن است ناشي از اختلاف در موارد زير باشد:

-     توليد دارو

-     توزيع و مصرف دارو (مثل انديكاسيون، دوز، در دسترس بودن)

-     استفاده از داروهاي غير متداول (مثل داروهاي گياهي) كه مي تواند سبب عوارض و مسموميت شود.

-     ژنتيك، رژيم غذايي و عادات مرسوم منطقه

اطلاعات جمع آوري شده از هر منطقه ممكن است داراي ارزش آموزشي باشد و محرك تصميم گيري هاي قانوني ملي گردد. اطلاعات حاصل از برخي كشورها ممكن است ارتباطي با شرايط حاكم بر ساير كشورها نداشته باشد.

چنانچه اطلاعات مربوط به مصرف دارو در يك منطقه در دسترس نباشد، مشكلات مهمي ممكن است با تاخير بسيار توسط پزشكان، داروسازان، بيماران، قانونگذاران و شركت هاي سازنده دارو شناخته شود. بنابراين مي توان گفت فارماكوويژيلانس براي پيش گيري از مشكلات ناشي از مصرف داروها و زيان هاي مادي مربوط به اثرات ناخواسته و غير منتظره ضروري است و در نتيجه فرآورده هاي دارويي در هر كشور نياز به ارزيابي مداوم دارند.

 

چگونه مي توان يك مركز فارماكوويژيلانس را تاسيس كرد؟

توسعه يك سيستم فارماكوويژيلانس از مراحل ابتدايي به يك مركز سازمان يافته پروسه اي تدريجي است كه نيازمند صرف زمان، بصيرت و آگاهي، مهارت و تداوم عملكرد مي باشد.

پيشرفت اين مركز در جمع آوري اطلاعات و تحليل داده ها و پيش گيري از وقوع عوارض دارويي متكي بر همكاري مراكز بهداشتي و شاغلين حرف پزشكي در سراسر كشور است. گزارش عوارض دارويي در هر منطقه ممكن است در ابتدا به صورت محدود، به عنوان مثال در يك بيمارستان، آغاز شود و سپس به ساير بيمارستان ها و مراكز درماني سرايت نمايد و به تدريج به صورت يك فعاليت ملي و همه گير درآيد.

هر بخش از يك بيمارستان يا محيط آموزشي كه به كار فارماكولوژي باليني، داروسازي باليني، سم شناسي يا اپيدميولوژي باليني مي پردازد، مكان مناسبي براي همكاري با مركز ملي فارماكوويژيلانس به شمار مي آيد. مشاركت در امر فارماكوويژيلانس حق ويژه هيچ فرد يا گروه خاصي نيست. همكاري، هماهنگي و روابط عمومي مناسب براي پيشرفت ثمربخش و پيش گيري از رقابت غير ضروري يا دوباره كاري الزامي است.

اقدامات اساسي كه در مركز فارماكوويژيلانس صورت مي گيرد:

1-  برقراري ارتباط با متوليان امور بهداشتي و گروه ها و موسسات ملي، منطقه اي يا محلي، كه در زمينه پزشكي باليني، فارماكولوژي باليني و سم شناسي باليني در حال فعاليت هستند.

2-   طراحي فرم مخصوص گزارش عارضه ناخواسته و اقدام به جمع آوري اطلاعات با توزيع اين فرم ها به بيمارستان ها، پزشكان و ...

3-   انتشار مطالب جهت آگاه نمودن حرف پزشكي از تعاريف، اهداف و روش هاي موجود در سيستم فارماكوويژيلانس

4-   جمع آوري و ارزيابي اطلاعات و بررسي صحت و اعتبار آنها

5-   تفسير و كدگذاري عوارض ناخواسته گزارش شده

6-    كدگذاري فرآورده هاي دارويي

7-   تعيين ارتباط سببي ميان مصرف دارو و بروز عارضه در موارد گزارش شده

8-   شناسايي سيگنال

9-   بررسي تعادل ميان فوايد و زيان هاي مصرف يك دارو و كنترل خطرات ناشي از آن

10-   پايه گذاري يك بانك اطلاعاتي جهت ذخيره و بازيابي اطلاعات

11-   سازماندهي گردهمايي هايي در بيمارستان ها، آكادمي ها و انجمن هاي حرفه اي كه به شرح اصول فارماكوويژيلانس و اهميت گزارش دهي بپردازد.

12-   برقراري ارتباط با سازمان بين المللي كه در زمينه فارماكوويژيلانس فعاليت دارد، مانند سازمان بهداشت جهاني (WHO)

 

گزارش عوارض ناخواسته دارويي

گزارش داوطلبانه فراگير در سطح كشور در حال حاضر منبع اصلي اطلاعات در فارماكوويژيلانس مي باشد.

يك گزارش موردي از عارضه دارويي به صورت زير قابل تعريف است:

نكته اي قابل توجه در ارتباط با بيمار مبتلا به يك رويداد پزشكي ناخواسته (يا اختلال در تست آزمايشگاهي) كه ارتباط آن با مصرف دارو مورد ترديد باشد. اين گزارش حداقل بايد شامل اطلاعات زير باشد:

1-   در ارتباط با بيمار: سن، جنس و تاريخچه مختصر پزشكي. در برخي كشورها تعيين نژاد بيمار مورد نياز است.

2-  در ارتباط با رويداد ناخواسته: شرح رويداد (ماهيت، محل آسيب، شدت و خصوصيات آن)، نتايج بررسي ها و آزمايشات، تاريخ شروع عارضه، طول مدت عارضه و پيامد.

3-  در ارتباط با دارو (هاي) مشكوك: نام (نام تجارتي يا اجزاء دارو همراه با نام كارخانه سازنده)، مقدار مصرف، راه مصرف، تاريخ شروع و پايان مصرف، علت مصرف (در مورد برخي داروها نظير واكسن ها، شماره سري ساخت مهم است).

4-   در ارتباط با ساير داروهاي مصرفي (شامل خود درماني) اسامي، مقدار مصرف، راه مصرف، تاريخ شروع و پايان

5-   ريسك فاكتورها: مانند اختلال عملكرد كليه، سابقه مصرف دارويي مشكوك، سابقه آلرژي

6-    نام و آدرس گزارش كننده: كه محرمانه در نظر گرفته مي شود و فقط جهت تكميل اطلاعات و پيگيري علمي مورد گزارش شده به كار مي رود.

فرم هاي زرد مخصوص گزارش عوارض حاوي كليه موارد فوق مي باشد. اين فرم ها را مي توان به طور مستقيم از طريق مكاتبه با مركز ثبت و بررسي عوارض ناخواسته دارويي و يا از طريق خبرنامه ها يا مجلات پزشكي دريافت كرده و پس از تكميل گزارش آنها را به مركز فارماكوويژيلانس پست نمود. هزينه پستي قبلا پرداخت شده است.

 

چه افرادي مي توانند عوارض ناخواسته را گزارش نمايند؟

كليه حرف پزشكي نظير: پزشكان عمومي، داروسازان، متخصصين رشته هاي پزشكي و داروسازي، دندانپزشكان، پرستاران و ساير كاركنان بهداشتي منبع اطلاعاتي در زمينه فارماكوويژيلانس مي باشند.

داروسازان و پرستاران نقش مهمي در تكميل اطلاعات گزارش ها دارند (به عنوان مثال در دسترسي به اطلاعاتي نظير ساير داروهاي مصرفي در زمان ايجاد عارضه و سابقه مصرف دارو توسط بيمار مي توانند مفيد باشند).

در بسياري از كشورها كارخانجات داروسازي كه مسئولـيت اســاسي را در زمـينه ايمني فرآورده هاي خود دارند بايستي عوارض مشكوك به فرآورده هاي توليدي خود را گزارش نمايند.

در مواردي كه عوارض دارويي مستقيما توسط بيماران به مركز گزارش مي شود ارتباط با پزشكان آنان به منظور دستيابي به اطلاعات بيشتر و سنجش صحت و اعتبار گزارشات اهميت دارد.

 

چه چيز گزارش مي شود؟

در هر سيستم فارماكوويژيلانس، گزارش هاي مربوط به تمام عوارض ناخواسته مشكوك (شناخته شده يا جديد، جدي يا غير جدي) پذيرفته شده و مفيد مي باشــد. در مـيان انواع گزارش هاي ممكن، تاكيد بيشتري بر عوارض مشكوك (شامل عوارض خفيف) مرتبط با داروهاي جديد وجود دارد. ترديد در افزايش بروز يك عارضه شناخته شده نيز يكي از مواردي است كه بايد گزارش گردد.

اگرچه فارماكوويژيلانس در مراحل ابتدايي، عوارض ناشي از فرآورده هاي دارويي را مورد بررسي قرار مي دهد (از جمله مواد حاجب مورد استفاده در راديوگرافي، واكسن ها و فرآورده هاي تشخيصي)، عوارض ناخواسته مربوط به داروهاي مورد استفاده در طب سنتي (مانند گياهان دارويي) و سو‌ء مصرف دارويي نيز بايد مورد توجه قرار گيرد، به خصوص مصرف داروها در حاملگي (تراتوژنيسيته) و شيردهي بايد در نظر گرفته شود.

علاوه بر عوارض ناخواسته دارويي، گزارش كاهش اثر بخشي داروها، به خصوص زماني كه مشكلات مربوط به ساخت دارو مطرح است، فرآورده هاي داروي تقلبي و نيز پيدايش مقاومت (به عنوان مثال نسبت به آنتي بيوتيك ها) توصيه مي گردد.

عوارض ناخواسته ناشي از فرآورده هاي آرايشي نيز قابل گزارش است به خصوص هنگامي كه فرآورده حاوي اجزاي سمي يا غير معمول باشد (مانند تركيبات جيوه يا كورتيكواستروئيد در كرمهاي سفيد كننده) چنانچه در كشور هيچ سازمان مسئولي در ارتباط با تجهيزات و لوازم پزشكي موجود نباشد، يك مركز فارماكوويژيلانس ممكن است مشكلات ناشي از اين موارد را نيز تحت پوشش قرار دهد.

گزارش اجباري يا داوطلبانه

در بسياري از كشورها، گزارش عوارض ناخواسته دارويي داوطلبانه است ولي در تعداد رو به افزايشي از كشورها گزارش عوارض توسط حرف پزشكي اجباري شده و جنبه قانوني به خود گرفته است. به علاوه، در بسياري از كشورها گزارش عوارض دارويي مورد ترديد توسط كارخانجات دارويي به متوليان امور بهداشتي اجباري است.

 

كمبود گزارش دهي

ارزيابي عوارض ناخواسته به وقوع پيوسته در سطح كشور نيازمند تداوم گزارش دهي و افزايش ميزان گزارش هاست. آنچه حائز اهميت است رسيدن به مرحله اي است كه فارماكوويژيلانس چنان در ميان حرف بهداشتي مرسوم و معمول گردد كه گزارش عوارض ناخواسته يك شيوه معمول و مقبول در روند دارودرماني گردد. به طور خلاصه اقدامات زير در راستاي رسيدن به هدف فوق صورت گرفته است:

1-   دسترسي آسان به فرم هاي مخصوص گزارش عارضه كه هزينه پست آنها قبلا پرداخته شده است.

2-   مطلع ساختن گزارشگران از دريافت گزارش هاي عوارض ناخواسته با ارسال نامه يا تماس تلفني توسط مركز.

3-   فراهم نمودن اطلاعاتي در زمينه عوارض گزارش شده و ارسال آنها همراه با پاسخ گزارش كنندگان

4-   برگزاري برنامه هاي بازآموزي و شركت در نشست هاي علمي

5-   همكاري با انجمن هاي علمي

كمبود گزارش دهي يك پديده معمول در تمام كشورهاست. حتي در مراكز پيشرفته فارماكوويژيلانس، نسبت گزارش هاي جدي ممكن است از 10% تجاوز نكند و در بسياري از كشورها ميزان گزارش ها پايين تر از اين ميزان است. تاخير در ارسال گزارش ها، شناسايي سيگنال هاي عوارض دارويي را به تاخير مي اندازد و موجب بروز اشتباه در برآورد مقدار يك مشكل و عارضه مي گردد. البته بايد توجه داشت كه در تعيين سيگنال نه تنها كميت بلكه كيفيت داده ها نيز اهميت دارد.

 

كميته مشورتي عوارض ناخواسته داروها

كميته مشورتي عوارض ناخواسته داروها به منظور همكاري با مركز فارماكوويژيلانس در ارزيابي و جمع آوري داده ها، تفسير اطلاعات و انتشار آنها در مواقع لزوم تشكيل جلسه مي دهد و شامل اعضاي زير مي باشد:

- پزشكان با تخصص هاي مختلف

- داروساز باليني

- داروساز عمومي

- اپيدميولوژيست

- نماينده سازمان هاي بيمه گر

 

ارزيابي گزارش ها

در ارزيابي گزارشات رسيده به مركز فارماكوويژيلانس به اين موارد توجه مي شود:

1- كيفيت مدارك و شواهد موجود مانند كامل بودن و درستي داده ها و پيگيري مواردي كه در فرم مخصوص گزارش در نظر گرفته شده است.

2- كد گذاري گزارش ها

3- ارزش گذاري عارضه گزارش شده با توجه به پاسخ پرسش هاي زير:

الف- آيا عارضه گزارش شده با مصرف يك داروي جديد رخ داده است؟ (فرآورده هايي كه كمتر از 5 سال از ورود آنها به بازار دارويي گذاشته است، معمولا به عنوان داروهاي جديد در نظر گرفته مي شوند).

ب – آيا عارضه گزارش شده يك عارضه ناشناخته است؟

عارضه ناشناخته عارضه اي است كه در اطلاعات مربوط به فرآورده تاكنون وارد نشده است. هم چنين نكته مهم در اين رابطه آن است كه آيا عارضه در مراجع دارويي موجود شرح داده شده است يا خير؟

ج – آيا عارضه گزارش شده يك عارضه جدي است؟

عارضه ناخواسته جدي عارضه اي است كه حداقل يكي از خصوصيات زير را داشته باشد:

1-   كشنده يا تهديدكننده حيات باشد.

2-   موجب بستري شدن گردد يا زمان بستري شدن در بيمارستان را افزايش دهد.

3-   موجب ناتواني يا از كارافتادگي دائم و پايدار گردد.

4-   مربوط به سوء مصرف يا وابستگي باشد.

4- شناسايي گزارش هاي تكراري: خصوصيات ويژه يك گزارش (مانند جنس، سن يا تاريخ تولد، تاريخ مصرف دارو و ...) ممكن است به منظور شناسايي گزارش هاي تكراري مورد استفاده قرار گيرد.

5- ارزيابي ارتباط سببي ميان مصرف دارو و بروز عارضه:

در بسياري از موارد، گزارش ها به شرح عوارض ناخواسته مشكوك مي پردازند. تاكنون شيوه هاي متعددي براي شناسايي ساختاري احتمال يك ارتباط سببي ميان مصرف دارو و رويدادهاي ناخواسته طراحي شده اند كه از آن جمله مي توان به الگوي ارائه شده توسط سازمان جهاني بهداشت اشاره نمود.

اين سيستم ها عمدتا بر مبناي نكات زير استوار شده اند:

-     ارتباط زماني ميان مصرف دارو و بروز رويداد ناخواسته

-     فارماكولوژي داروي مورد نظر (شامل آگاهي از ماهيت و ميزان وقوع عارضه)

-     علائم و نشانه هاي منطقي فارماكولوژيكي يا باليني (تست هاي آزمايشگاهي، يافته هاي پاتولوژيكي، مكانيسم و ...)

-     احتمال يا عدم احتمال تاثير ساير علل و عوامل

مزيت طبقه بندي ارتباط سببي كه توسط WHO صورت گرفته است، آن است كه مورد توافق بين المللي قرار گرفته است و استفاده از آن آسان مي باشد.

6- آيا عارضه گزارش شده ارزش علمي – آموزشي دارد؟

استفاده از داده ها

داده هاي حاصل از فارماكوويژيلانس كاربردهاي زيادي دارند از قبيل:

1- توليد و تقويت يك فرضيه

يكي از اهداف عمده فارماكوويژيلانس، شناسايي زود هنگام و به موقع فرضيه ها يا سيگنالها با توجه به عوارض گزارش شده است. سيگنال هاي اوليه ممكن است بسيار غيرقطعي باشند و نياز به مطالعات بيشتر جهت دستيابي به نتايج دقيق و اقدامات قانوني داشته باشند. يك سيگنال ممكن است با استفاده از تجارب گزارش شده در ساير كشورها تقويت گردد. بنابراين همكاري بين المللي در اين زمينه حائز اهميت است.

 

2- مقررات دارويي

پس از تصويب يك فرآورده دارويي، ارزيابي منظم كليه اطلاعات داخلي و بين المللي در زمينه اطلاعات مربوط به ايمني توسط قانونگذاران دارويي و شركت هاي سازنده صورت مي گيرد. غالبا اين مشكلات با تغيير اطلاعات موجود در راهنماي مصرف فرآورده قابل حل است (اضافه نمودن عوارض جديد، هشدارها يا تغيير در موارد مصرف). گاهي اقدامات گسترده تري نظير حذف فرآورده از بازار دارويي ضرورت مي يابد. براي تصويب يك دارو در يك كشور، دستيابي به اطلاعاتي كه حاصل تجارب مصرف دارو در ساير كشورهاي مصرف كننده است، بسيار مفيد مي‌باشد. (اين اطلاعات در خلال همكاري با سازمان جهاني بهداشت قابل دسترسي است).

 

3- اطلاع رساني

به منظور انتشار اطلاعات موجود در زمينه مسائل جاري و حائز اهميت نظير "هشدارها" به حرف بهداشتي، از خبرنامه ها يا مجلات دارويي و پزشكي مي توان بهره جست در مواردي كه اطلاع رساني فوريت دارد، با ارسال نامه به كليه پزشكان و داروسازان مي توان با سرعت بيشتري به نشر اطلاعات پرداخت.

 

4- آموزش

يكي از اهداف و بازخوردهاي مهم فارماكوويژيلانس آموزش پيش و پس از فارغ التحصيل شدن پزشكان و ساير حرف بهداشتي است. فعاليت هاي مناسب آموزشي موجب افزايش آگاهي و دانش در مورد عوارض ناخواسته دارويي و تحريك گزارش دهي مي گردد.

 

محدوديت هايي كه در ارتباط با استفاده از اين اطلاعات وجود دارد:

معمولا گزارشات موردي از عوارض ناخواسـته دارويـي تحـت تاثير عوامـل مخدوش كننده قـرار مي گيرد كه ممكن است تفسير اطلاعات فارماكوويژيلانس را مشكل كند. اغلب سيگنالهاي رسيده احتياج به بررسي يا تست مجدد دارند. از طرف ديگر مراكز فارماكوويژيلانس بايد شاغلين در امر پزشكي و بهداشتي را به استفاده از نتايج و اطلاعات خود تشويق كنند.

سيستم جمع آوري گزارشات موردي بويژه در ارزيابي عوارض ناخواسته اختصاصي و يا عوارضي كه سريع در اثر استفاده از يك دارو بروز مي كند (مثل شوك آنافيلاكتيك) اهميت دارد و در ارزيابي ساير عوارض ديررس (مثل پيشرفت كانسر) نقش كمتري ايفا مي كند. محرمانه بودن اطلاعات شخصي ضروري است ولي در بسياري از كشورها خلاصه اي از گزارشات موردي را محرمانه در نظر نمي گيرند.

ارتباط با ساير بخش ها

1-   قانونگذاران مقررات دارويي در يك كشور بايستي بدون تاخير از عوارض دارويي مورد ترديد آگاهي يابند، به ويژه هنگامي كه اين عوارض غيرمعمول يا جدي باشند. به علاوه، مركز فارماكوويژيلانس بايستي قانونگذاران را از عوارضي كه با ميزان فراوان و يا در حال افزايش باشد، آگاه نمايد.

2-   شركت هاي سازنده به اطلاعاتي نظير آنچه در مورد قانونگذاران ذكر شد نياز دارند و بايستي بطور مستقيم يا به واسطه مراجع قانوني از آنها آگاهي يابند.

3-     مركز فارماكوويژيلانس بايد از همكاري و حمايت شاغلين پزشكي و داروسازي برخوردار باشد.

4-     مركز فارماكويژيلانس تازه تاسيس بهتر است با سازمان جهاني بهداشت در ارتباط باشد.

5-     ارتباط با مراكز فارماكوويژيلانس كشورهاي منطقه نيز فوايدي به دنبال خواهد داشت.

6-   مراكز آموزشي: نياز به فارماكوويژيلانس و ماهيت مراحل آن بخشي از برنامه آموزشي پيش از فارغ التحصيلي به شمار مي رود. علاوه بر آن، يك مركز فارماكوويژيلانس بهتر است كه در برنامه هاي آموزشي پس از فارغ التحصيلي نيز مشاركت داشته باشد (ارائه باز آموزي و ...).

7-     حمايت از جانب مصرف كنندگان و بيماران نيز به كليه موارد فوق افزوده مي شود.

 

ساير منابع اطلاعات

گزارش داوطلبانه در شناسايي سيگنال هاي عوارض ناخواسته نسبتا نادر، جدي و غير منتظره از اهميت خاصي برخوردار است. براي شناسايي عوارضي كه بسيار نادر مي باشند، ساير روش ها نظير كارآزمايي هاي باليني يا مطالعات كوهورت ممكن است مورد استفاده قرار گيرند.

علاوه بر گزارش عوارض ناخواسته به طور داوطلبانه، مطالعات طراحي شده گذشته نگر يا آينده نگر، گزارش هاي ارسال شده از مراكز اطلاع رساني دارويي و سموم، مطالعات صورت گرفته در مراكز آموزشي و تحقيقاتي منابع ديگر دستيابي به اطلاعات فارماكوويژيلانس مي باشند.

تعيين احتمال، شدت، جديت و قابليت پيشگيري عوارض سوء دارويي

تعيين احتمال

يكي از مهمترين مسائل در بررسي عوارض سوءداروها تشخيص ارتباط ميان دارو و رويداد باليني ناخواسته است. علايم باليني عوارض ناخواسته دارويي اختصاصي نبوده و در بسياري از موارد عارضه ناخواسته دارويي و نشانه هاي باليني مربوط به بيماري قابل تفكيك از يكديگر نيستند. WHO اخيرا طبقه بندي براي ارزيابي احتمال عوارض سوءدارويي انجام داده است.

طبق اين طبقه بندي 6 گروه عوارض دارويي از نظر احتمال وجود دارد:

1- قطعي (certain)

الف- رويداد يا اختلال در تست آزمايشگاهي، با مصرف دارو ارتباط زماني منطقي دارد.

ب – امكان انتساب عارضه به بيماري يا داروي ديگري وجود ندارد.

ج – با قطع مصرف دارو (Dechallange) پاسخ مطلوب باليني ديده مي شود.

د – مصرف مجدد دارو براي اثبات عارضه (Rechallange) ضروري نيست.

2- محتمل (Probable)

الف – رويداد يا اختلال در تست آزمايشگاهي با مصرف دارو ارتباط زماني منطقي دارد.

ب – احتمال انتساب عارضه به بيماري يا مصرف داروي ديگري بعيد به نظر مي رسد.

ج – با قطع مصرف دارو (Dechallange) پاسخ مطلوب باليني ديده مي شود.

د – مصرف مجدد دارو براي اثبات عارضه (Rechallange) ضروري نيست.

3- ممكن (Possible)

الف – رويداد يا اختلال در تست آزمايشگاهي با مصرف دارو ارتباط زماني منطقي دارد.

ب – امكان انتساب عارضه به بيماري يا ساير داروها وجود دارد.

ج – اطلاعات مربوط به قطع مصرف دارو وجود ندارد يا اينكه مبهم است.

4- غيرمحتمل (Unlikely)

الف – ارتباط زماني ميان رويداد يا اختلال در تست آزمايشگاهي با مصرف دارو به صورتي است كه عارضه غيرمحتمل (نه غير ممكن) مي نمايد.

ب – امكان ارتباط منطقي ميان عارضه با بيماري يا ساير داروهاي مصرفي وجود دارد.

5- مشروط / طبقه بندي نشده (Conditional/unclassified)

الف – وجود عارضه يا اختلال در تست آزمايشگاهي

ب – داده هاي بيشتري براي بررسي خاص لازم است.

ج – اطلاعات تكميلي تحت آزمايش مي باشند.

6- غيرقابل بررسي / غيرقابل طبقه بندي (Unassessable/unclassifiable)

الف – وجود تنها يك گزارش مبني بر عارضه ناخواسته

ب – عدم امكان قضاوت به دليل اطلاعات ناقص يا متناقض

ج – عدم امكان تكميل اطلاعات در ارتباط با گزارش

 

تعيين شدت

1- خفيف (mild or minor)                

نياز به استفاه از آنتي دوت يا درمان ديگري نيست و زمان اقامت در بيمارستان طولاني

نمي گردد.

2- متوسط (moderate)

تغيير در دارو درماني لازم است يا زمان اقامت در بيمارستان حداقل به مدت يك روز افزايش يافته است.

3- شديد (severe)

تهديدكننده حيات بيمار است يا موجب آسيب پايدار در بيمار مي گردد يا به مراقبت ويژه پزشكي نياز دارد.

4- كشنده (lethal)

مستقيم يا غيرمستقيم موجب مرگ بيمار مي گردد.

تعيين قابليت پيشگيري

براي تعيين اين قابليت از پرسش نامه schumock and thornton استفاده مي شود.

1-   آيا مصرف دارو با توجه به شرايط باليني نامناسب تشخيص داده شده است؟

2-   آيا مقدار يا تناوب تجويز دارو با سن، وزن يا نوع بيماري متناسب است؟

3-   آيا تست هاي آزمايشگاهي لازم يا سنجش سطح سرمي داروها (TDM) انجام نگرفته است؟

4-   آيا سابقه آلرژي يا عارضه ناخواسته نسبت به دارو وجود دارد؟

5-   آيا تداخل دارويي در ايجاد عارضه ناخواسته نقش دارد؟

6-   آيا غلظت سرمي دارو (يا داده آزمايشگاهي ديگر) در حد سمي اندازه گيري شده است؟

7-   آيا Compliance ضعيف در ايجاد عارضه سوء دخالت دارد؟

پاسخ بله به يك يا بيشتر موارد نشان دهنده قابليت پيشگيري عارضه سوءدارويي مي باشد.

تعيين جديت:

عارضه جدي عارضه اي است كه:

1-   تهديدكننده حيات يا كشنده باشد.

2-   موجب بستري شدن يا افزايش زمان بستري شدن در بيمارستان گردد.

3-   موجب ناتواني مشخص يا پايدار گردد.

4-   در ارتباط با سوءمصرف يا وابستگي باشد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل هجدهم

تجويز و مصرف منطقي دارو

در كشورهاي پيشرفته و در حال توسعه، استفاده نامناسب، غيرموثر و ناكارآمد از لحاظ اقتصادي از داروها بصورت معمول در سيستم هاي مراقبت از سلامت اتفاق مي افتد.

هزينه استفاده غيرمنطقي از داروها بسيار زياد است و هم از لحاظ اقتصادي و هم از لحاظ عوارض ناخواسته اي كه به افراد و اجتماع وارد مي كند قابل تامل است. در اين فصل سعي شده تا خوانندگان با استفاده از مثال هاي عيني آورده شده، به ماهيت تجويز نادرست دارو پي برده و به آن بيانديشند. هدف آن بهبود كيفيت و افزايش كارآيي تجويز داروها است.

 

1- سابقه موضوع

استفاده نامناسب و غيرموثر از داروها بويژه در كشورهاي در حال توسعه به شدت متداول است. اغلب مواقع تجويز و مصرف غيرمنطقي داروها توسط دست اندركاران سيستم هاي بهداشتي ناديده گرفته مي شود ولي هرگاه كمبود بودجه دارويي نمود پيدا كند و يا هرگاه مسئولين بخواهند اثربخشي درمان را نسبت به معايـب و هزيـنه هـاي آن بسـنجند توجـه آنها به اين مسئله جلب مي شود.

بايد توجه كرد كه استفاده درست از دارو نبايد فقط به علت دلايل مادي آن مطرح شود بلكه استفاده منطقي از داروها يك عامل اساسي در افزايش كيفيت زندگي بيماران و پيشرفت جامعه است.

اين موضوع بايد دقيقا توسط پزشكان و تجويز كننده هاي دارو در نظر گرفته شود. بنابراين بايد برنامه و راهكاري جهت تجويز و مصرف منطقي دارو تدوين شده و اجرا گردد. اين مطلب بايد به عنوان يك جزء تفكيك ناپذير در سيستم هاي مراقبت از سلامت در نظر گرفته شود.

 

تعريف مصرف منطقي دارو

مصرف منطقي دارو يعني اينكه براي يك بيمار، داروي مناسب بر اساس وضعيت باليني فرد، با دوز مناسب و در طول مدت مناسب تجويز شود. همچنين بايد كمترين هزينه ممكن به بيمار و جامعه تحميل شود. در صورتي اين امر محقق خواهد شد كه مراحل تجويز دارو دقيقا به صورت زير اعمال شود:

الف – تشخيص بيماري

ب – تعيين درمان موثر و ايمن (دارويي يا غيردارويي)

ج – انتخاب داروي مناسب، دوز و طول دوره درمان

د- نوشتن نسخه دارويي

هـ - دادن اطلاعات لازم و كافي به بيمار

ز – ارزيابي پاسخ بيمار به درمان

در تجويز صحيح و منطقي دارو به ويژه نسخه نويسي صحيح بايد نكات زير را رعايت كرد:

انديكاسيون مناسب:

بايد يك روش درماني بي خطر و موثر را انتخاب كرد.

داروي مناسب: انتخاب دارو بايد بر اساس اثربخشي، ايمني، مناسب بودن و قيمت دارو باشد.

بيمار مناسب: دارو بايد براي بيمار قابل پذيرش بوده، احتمال عوارض ناخواسته حداقل باشد و منع مصرفي براي داروي انتخاب شده وجود نداشته باشد.

اطلاع رساني مناسب: بيمار بايد اطلاعات درست و جامعي از شرايط و بيماريش و نيز از داروهاي تجويز شده داشته باشد.

مانيتورينگ مناسب: اثربخشي دارو و نيز عوارض آن بايد بررسي شود.

متاسفانه در دنياي واقعي الگوي تجويز دارو هميشه از معيارهاي فوق پيروي نمي كند و مي توان آن را تجويز غيرمنطقي داروها ناميد. الگوهاي متداول در تجويز نامناسب داروها را مي توان به صورت بيان كرد:

استفاده از دارو وقتي به دارو احتياج نباشد. مثل تجويز آنتي بيوتيك براي عفونت هاي ويروسي دستگاه تنفس فوقاني

استفاده از داروي اشتباه در مواقعي كه به دارو درماني احتياج است مثلا تتراسيكلين براي اسهال بچه اي كه به ORS نياز دارد.

استفاده از دارو در حالتي كه اثربخشي آن ثابت نشده و مشكوك است مثلا استفاده از داروهاي كاهنده حركات روده در اسهال حاد

استفاده از داروهايي كه ايمني آنها مشخص نيست مثل استفاده از دي پيرون

ناتواني در تامين داروي موثر و ايمن مثل ناتواني در تهيه واكسن ها، عدم تجويز ORS براي اسهال حاد

فاكتورهاي ذكرشده تحت تاثير وضعيت ناحيه يا جهان قرار مي گيرند. مثلا به دليل ترس از ايدز استفاده مكرر از داروهاي تزريقي كاهش يافته است. در بعضي كشورها به علت تصور اشتباه پزشك از اين كه تجويز داروي تزريقي موجب جلب رضايت بيمار مي شود هنوز استفاده از داروهاي تزريقي زياد است.

 

 

 

 

جدول 18-1

 

آثار استفاده نامناسب از داروها

عوارض كاربرد نامناسب از داروها را مي توان به صورت زير خلاصه كرد:

- كاهش كيفيت دارو درماني كه منجر به افزايش ناخوشي و مرگ و مير مي شود.

- اتلاف منابع مالي كه منجر به كم شدن فراهمي ساير داروهاي ضروري و نيز افزايش قيمت دارو مي شود.

- افزايش خطر عوارض ناخواسته از قبيل عوارض ناخواسته دارويي و مقاومت دارويي مثل سل مقاوم به چند دارو يا مالاريا

- استفاده از داروي درست ولي با روش تجويز، دوز و طول مدت استفاده نامناسب، مثل استفاده از مترونيدازول وريدي در حالي كه بايد فرم خوراكي يا شياف آن استفاده شود.

- استفاده غيرضروري از داروهاي گران قيمت مثل كاربرد سفالوسپورينهاي نسل سوم در حالي كه نسل اول آن قابل استفاده است.

- در اينجا چند مثال از تجويز نامناسب داروها كه معمولا وجود دارد ذكر مي شود:

- استفاده بيش از حد از آنتي بيوتيك ها يا داروهاي ضد اسهال براي اسهال غيراختصاصي

 در بچه ها

- تجويز چندين دارو

- استفاده زياد از آنتي بيوتيك ها

- تجويز داروهاي ويتامينه، مقوي و مينرال براي سوءتغذيه

- بيماران ممكن است انتظارات بسيار متفاوتي از مصرف منطقي داروها داشته باشند.

سيستم هاي استفاده از داروها پيچيده است و از كشوري به كشور ديگر تفاوت دارد. داروها ممكن است از كشور ديگري وارد شده و يا اينكه توسط شركت هاي داخلي توليد شوند. همچنين محل توزيع و استفاده از داروها نيز متفاوت است در بعضي  كشورها تمام داروها به صورت OTC و بدون نسخه به فروش مي رسند! در نهايت يك جامعه شامل طيف بسيار وسيعي از افراد با دانش، نگرش و باورهاي مختلف درباره داروها است.

 

فاكتورهايي كه استفاده نامناسب از داروها را تحت تاثير قرار مي دهد:

فاكتورهاي مختلفي كاربرد منطقي داروها را تحت تاثير مي گذارند. علاوه بر آن فرهنگ هاي مختلف، داروها را با ديد متفاوتي مي نگرند و اين مي تواند روش استفاده از دارو را تحت تاثير بگذارد.

فاكتورههاي اصلي عبارتند از بيمار، پزشك، محيط كار، سيستم تامين و توزيع دارو شامل شركت هاي داروسازي و پخش دارو، اطلاعات دارويي، اطلاعات و باورهاي غلط و تركيبي از آنها.

عقايد رواني خاص مثل باور بيمار از اينكه يك نوع قــرص بــراي هــر بـيماري مفـيد اسـت. (A pill for every ill) نيز ممكن است در افزايش مصرف دارو نقش داشته باشد.

 

2- مثال هايي از استفاده غيرمنطقي از داروها

- استفاده از چندين دارو به طور همزمان جهت يك بيمار (Polypharmacy)

- استفاده بيش از حد از داروهاي تزريقي و آنتي بيوتيك ها

مثلا در خيلي از كشورهاي آفريقايي بجاي كلروكين خواكي از فرم تزريقي آن جهت درمان مالاريا استفاده مي شود كه اين عمل منجر به شكست درمان شده است.

- همكاري ضعيف بيمار در درمان بيماري سل

در بسياري از كشورها كمتر از 50% بيماران سلي دوره درمان 8-6 ماهه خود را كامل مي كنند. اين عمل موجب بروز سل مقاوم به  درمان مي شود. مطالعات نشان داده در صورت نظارت مستقيم و مستمر بر مصرف دارو توسط بيماران، بيش از 90% از آنها مداوا مي شوند.

- استفاده ناقص از داروهاي موثر

مثلا درمان غيرموثر پرفشاري خون، افسردگي يا آنمي در طول بارداري

- مشكلات مربوط به بيمارستان ها

در بسياري از كشورها كاربرد منطقي دارو در بيمارستان ها به فراموشي سپرده شده است. با تا^ءسيس كميته هاي دارو – درمان و تدوين دارونامه بيمارستان مي توان به تجويز و مصرف منطقي داروها كمك كرد. براي مثال استفاده نامناسب از آنتي بيوتيك ها به ويژه براي پروفيلاكسي در بيماراني كه جراحي مي شوند.

 

3- كاربرد داروها در كشورهاي پيشرفته

سيستم هايي براي استفاده استاندارد از دارو در اين كشورها وضع شده است. در بسياري از اين كشورها تعداد داروي تجويز شده در يك نسخه 2-3/1 قلم دارو بوده است.

نتيجه

استفاده از دارو آخرين مرحله در روند درمان بيماران است. اطمينان حاصل كنيد كه داروي مناسب به بيمار مناسب تجويز شده است.

روش هايي جهت برآورد ميزان استفاده از دارو و تغيير در اين روند و ارزيابي مراحل ذكرشده وجود دارد.

مسئولين بهداشت و درمان كشور، همچنين افرادي كه دارو تجويز مي كنند به اين ابزارها و روش ها جهت ارتقاي سطح سلامت بيماران نياز دارند.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل نوزدهم

 

درمان هاي استاندارد (Standard treatment)

هدف و محتوي: تجربه نشان مي دهد كه حتي با انتخاب دارو از فهرستي معتبر، همچنان احتمال عدم اثربخشي آن، عدم وجود ايمني كافي و يا تجويز غيرمنطقي وجود خواهد داشت. در هر سيستم بهداشتي و درماني انواعي از داروها و نيز ساير روش هاي درماني غير دارويي، در جهت رفع مشكلات و بيماري ها توسط مردم مورد استفاده قرار مي گيرند و به همين ترتيب، دستيابي به راهكارهاي مفيد جهت تجويز موثر و درمان هاي موفق و اقتصادي امكان پذيرمي شود. روش هاي درماني استاندارد به طور رايج در ايالات متحده، آمريكاي لاتين، آسيا، آفريقا، و كشورهاي اقيانوسي غربي استفاده مي شوند.

در صورت اجراي روش هاي درماني موثر و مناسب، فوايد آن شامل حال تمامي سيستم مي شود. همكاري بيشتر و اثرات درماني بهتر در بيماران و رضايت عمومي از كيفيت روش هاي درماني استاندارد از اين جمله است.

قابل پيش بيني بودن درخواست هاي دارويي و نيز امكان تامين و انباركردن آنها از قبل براي داروخانه، بسته بندي به موقع داروها و نيز سهولت برنامه ريزي براي سياست هاي بهداشتي براي يكپارچگي روش هاي درماني و استفاده بهينه از سرمايه هاي ملي نيز بسيار حائز اهميت بوده و از فوايد استفاده از الگوي درمان استاندارد هستند.

با اين وجود، بطور حتم، اجراي موثر، بزرگترين چالش الگوهاي درماني استاندارد خواهد بود.

 

 

هدف: براي توسعه توانايي هاي خود براي رسيدن به اهداف مورد نظر

1-     فوايد و محاسن كاربرد الگوي درماني استاندارد را در راستاي ترويج و استفاده دارويي موثر به رسميت شناخته و آنرا به سايرين توصيه كنيد.

2-     الگوهاي درماني استاندارد را با ساختاري اقتصادي، كارايي مناسب و با اثربخشي باليني مطلوب در جهت درمان بيماري هاي رايج و حاد گسترش دهيد.

3-   طرحي را براي ترويج فوايد الگوهاي درماني استاندارد از طريق رسانه هاي مكتوب مانند كتب راهنما، پوسترها و رسانه هاي آموزشي در برنامه كاري خود قرار دهيد. قبل از شروع خدمات و حتي در طول انجام آن، از آموزش هاي رايج جهت نشان دادن و نظارت دقيق بر بيماري هاي حائز اهميت و روش هاي درماني آنها استفاده كنيد.

 

مقدمـه

در هر سيستم بهداشتي و درماني به دليل اينكه الگوي بيماري متفاوت داشته و نيز بر اساس تصميم گــيري هايي كه در انتخاب دارو است بايد يك راهنمايي براي درمان در آن سيستم و كشور خاص وجود داشته باشد. راهنمايي كه بر اساس بيماري تدوين شده باشد را راهنماي درمان (Treatment guideline)، پروتكل درمان يا قانون تجويز دارو مي نامند. راهنماهايي كه بر اساس دارو تنظيم شده اند را فرمولاري درمان مي نامند. داروي انتخاب شده بايد از فهرست داروهاي اساسي كشور بوده و بر اساس الگوي بيماري، درمان استاندارد و ساير شرايط انتخاب شود.

آموزش، تهيه دارو، ارزيابي و بررسي كيفيت بايد بر اساس اين درمان هاي استاندارد باشد.

بنابراين  توسعه و به روزرساني مرتب اين استانداردهاي درماني بسيار مهم بوده و بايد به عنوان يك مرحله اساسي در تجويز و مصرف منطقي داروها در نظر گرفته شود.

در اين بخش به بررسي خطرات بي نظمي و هرج و مرج در درمان و مزاياي استفاده از راهنماي درمان استاندارد مي پردازيم. در انتها نيز به طور خلاصه در مورد طراحي الگوي درمان‌هاي استاندارد اشاره مي شود.

 

A: ضرروت (راه حلي براي رفع بي نظمي در درمان)

استفاده از الگوهاي درماني قدمتي چندين ساله دارند.به طوري كه پزشكان سنتي، اطلاعات خود را نسل به نسل منتقل مي كرده اند. در قرن حاضر يك بيماري معمولا چندين داروي مناسب دارد كه همه آنها مي توانند قابل قبول باشند. اگر علامت درماني بخواهد انجام شود، بدون اينكه تشخيص بيماري قطعي شود شايد، بتوان بي نهايت دارو و روش درماني استفاده كرد. پزشكان، پرستاران، داروسازان و پرسنل سيستم هاي بهداشتي بجاي تمركز بر بهترين روش درماني قابل استفاده و بكار بردن آن روش، درباره تمامي روش هاي درماني ممكن اطلاع داشته و آموزش     مي بينند. مطالعات نشان مي دهند حتي در درمان ساده ترين بيماري ها تفاوت سليقه و داروي تجويز شده در بين پزشكان، بسيار متفاوت است.

استفاده از چندين دارو (Polypharmay) يك معضل اساسي است مثلا استفاده از سه يا چهار دارو در درمان گاستروآنتريت ويروسي حاد، در حالي  كه فقط ORS مي تواند عوارض و مرگ و مير اين بيماري را كاهش دهد.

درمان هاي استاندارد كه به نام هاي ديگري از قبيل جداول درماني استاندارد، پروتكل هاي درماني استاندارد، راهنماهاي درماني و ... نيز شناخته مي شوند، درمان هاي دارويي و غيردارويي برتر را بر اساس شرايط و بيماري هاي شايع هر كشور معرفي مي كنند. براي درمان هر بيماري بايد نام دارو، شكل دارويي واحد يا قدرت دارو، دوز متوسط (اطفال و بالغين)، دفعات تجويز در روز و طول دوره درمان مشخص شده باشد. در ضمن ممكن است ساير توصيه ها نيز در مورد تشخيص بيماري و نيز توصيه به بيمار ذكر شده باشد. مجددا تاكيد مي شود درمان استاندارد بايد شامل درمان هاي غيرداوريي باشد.

مشكلات و پيچيدگي هاي درمان شامل تشخيص هاي ويژه (مالاريا)، علايم (سردرد) و پيش گيري از بيماري ها ايمونيزاسيون، مكمل هاي ويتامينه و مواد معدني نيز ممكن است در اين راهنماها آورده شوند.

امروزه در بعضي از مناطق از جمله آمريكا، اروپا، آمريكاي لاتين، آسيا و حتي آفريقا از درمان‌هاي استاندارد استفاده مي شود. تجربه نشان داده حتي در صورتي كه تعداد محدودي دارو را در فهرست داروهاي اساسي يك كشور داشته باشيم استفاده غيرمنطقي و نامناسب از آنها بسيار شايع است. بنابراين براي اينكه يك درمان موثر و به صرفه از لحاظ اقتصادي را داشته باشيم بايد الگوي درمان استاندارد را در كشورها تدوين و اجرا كنيم. درمان هاي استاندارد مي توانند در مراحل مختلف پروسه درمان اعم از تشخيص، درمان و تامين دارو استفاده شوند. استفاده از اين روش منجر به بهبود وضعيت سلامت بيماران خواهد شد.

 

B. فوايد درمان استاندارد

مهم ترين فوايد استفاده از درمان هاي استاندارد به اين ترتيب مي باشد:

براي بيماران: يكنواختي و هماهنگي در بين تجويز كنندگان دارو كاهش سردرگمي و افزايش همكاري بيمار موثرترين روش درمان و موثرترين داروها تجويز مي شود.در صورتي كه دارو فقط موقع نياز تجويز شود عرضه دارو بهتر و مناسبت تر مي شود.

براي پزشكان: با تجويز اقلام دارويي محدود اما موثر، تجربه پزشك با داروهاي خاص افزايش مي يابد. پزشك مي تواند روي تشخيص صحيح متمركز شود. مي توان استانداردي جهت ارزيابي كيفيت سلامت و بهبودي تدوين كرد. پزشك مي تواند بر اساس اصول ساده درمان را پايش و سرپرستي كند.

براي تامين كنندگان دارو و داروخانه ها: چون داروهاي تجويزشده قابل پيش بيني هستند داروخانه قادر خواهد بود قبلا داروها را تهيه كند. تعداد داروهايي كه داروخانه بايد فراهم كند محدود خواهد بود. خطاهاي نسخه پيچي كاهش مي يابد.

براي قانون گذاران بهداشت و سلامت: هزينه هاي بخش درمان قابل كنترل خواهند بود. كيفيت مراقبت از سلامتي قابل ارزيابي خواهد بود. در درمان بيماريهاي خاص (مالاريا، سل، اسهال و ...) و مراقبت هاي بهداشتي و كمك به بهداشت ياران موثر خواهد بود.

هدف از درمان استاندارد شناخت دقيق علايم و نشانه هاي بيماري، تشخيص درست، مشاوره با بيمار در مورد مصرف دارو يا درمان بدون دارو است و مسلما بيمار از آن نفع مي برد. گاهي پزشكان و اعضاي هيئت علمي دانشگاه ها با درمان هاي استاندارد مخالفت مي كنند به اين دليل كه      مي ترسند كه مبادا قدرت انتخاب داروي درست را از دست بدهند ولي اين ترس بي دليل است چون اين راهنماهاي درمان نيز توسط پزشكان متبحر و تيم پزشكي معتبر نوشته شده است.

 

C. نكات كليدي در الگوي درمان استاندارد

درمان استاندارد سالهاست كه در بسياري از كشورها استفاده مي شود. درمان استاندارد بايد موثر، قابل تعميم و به صرفه از لحاظ اقتصادي باشد. نكات كليدي الگوي درمان استاندارد به صورت زير مي باشد:

- ساده بودن: تعداد بيماري ها محدود است. براي هر بيماري بايد نكات كليدي تشخيص آن ذكر شود. ساير اطلاعات لازم نيز بايد به زبان ساده آورده شود.

- اعتبارداشتن: براي اولين بار، بايد بر اساس نظر پزشكان متبحر در هر رشته استانداردهاي درمان تدوين شود سپس بر اساس ضروت و نياز هر جامعه و يافته هاي جديد پزشكي اينها بايد بازنگري شوند.

- استاندارد يكسان براي همه سطوح: پزشكان مختلف از اسـتانداردهاي درمان يكساني اسـتفاده مي كنند.

تعيين درمان انتخابي براي بيماران بستگي به تشخيص بيماري و شرايط دارد نه به پزشك معالج، ولي معيارهاي ارجاع بيمار مي تواند متفاوت باشد. بنابراين اگر بيماري به بيمارستان هاي آموزشي يا مراكز خط اول درمان مثل درمانگاهها مراجعه كند درمان يكساني خواهد گرفت و در صورتي كه بيمار به آن درمان خاص جواب نداد ممكن است به مراكز پيشرفته تر ارجاع شود تا درمان خط دوم را دريافت كند.

- تامين داروها بر اساس استاندارد درماني: داروها بايد فقط بر اساس استانداردهاي درماني تدوين شده، تامين و در دسترس قرار گيرند. هرگاه تغييري در داروهاي موجود در اين فهرست داده شد آن گاه داروخانه نيز موظف به تامين آن مي باشد.

- معرفي آن در طول دوره آموزش پزشكي: چون استفاده از اين استانداردها در طول دوره دانشجويي آغاز مي شود كاربرد آن به صورت يك عادت خواهد شد.

- بازنگري مداوم: براي مثال همچنانكه مقاومت ميكروبي در جوامع بروز مي كند الگوي درمان استاندارد نيز بازنگري شده و تغيير خواهد كرد.

لازم به ذكر است كه اين الگوهاي درماني استاندارد بايد به شكل قابل حمل و قطع جيبي چاپ و منتشرشوند.

 

D. توسعه درمان هاي استاندارد

تجربياتي كه از چند كشور به دست آمده بيان مي كند كه براي توسعه درمان استاندارد بايد مراحل زير در نظر گرفته شود:

1- شرايط و اهداف مورد نظر

2- عوامل و فاكتورهاي بيماريزا به صورت منطقه اي

3- هماهنگي با برنامه هاي خاص

4- استفاده از كمترين داروي ممكن

5- استفاده از درمان مقرون به صرفه

6- فقط داروهايي انتخاب شوند كه در فهرست داروهاي اساسي كشور موجود باشند.

7- پزشكان مسئوليت پذير و متعهد همكاري نمايند.

8- سرنوشت بيمار در نظر گرفته شود.

هدف درمان هاي استاندارد بايد شرايط و بيماري هايي باشد كه بيشترين عامل مرگ و مير و ناخوشي هستند. به ياد داشته باشيد كه بعضي از درمان هاي غير ضروري مي تواند بودجه بسيار زيادي از سيستم بهداشتي و درماني را صرف كند مثل بعضي بيماري هاي پوستي، و اين بيماري‌ها نبايد وارد چرخه درمان استاندارد شوند چون بودجه زيادي را مصرف خواهند كرد.

بسته به نوع مشكل بهداشتي، درمانهاي استاندارد را به يكي از سه نوع زير تقسيم مي كنند:

-   تكي: درمان استاندارد فقط براي حل مشكل تنظيم شده مثلا فقط اسهال يا فقط مالاريا

-  انتخابي: درمان استاندارد براي تعدادي از بيماري هاي شايع تنظيم شده مثلا  12-6 بيماري شايع و پراهميت، از قبيل درمان اسهال، عفونت هاي مجاري تنفسي فوقاني، واكسيناسيون، مالاريا و سل

-  با دامنه وسيع: درمان استاندارد براي 30، 50 يا 100 بيماري يا حتي بيشتر از مشكلات بهداشتي شايع تدوين شده است و پس از انتشار آنها به كتاب مرجع شباهت پيدا مي كنند. تعداد بيماري ها بايد متناسب با منطقه جغرافيايي باشد. در برخي موارد آزمايشگاه ها نيز جهت اطلاعات و بررسي هاي بيشتر كمك كننده هستند. درمان استاندارد بايد پويا باشد و به طور مرتب تجديد نظر شود.

مجددا يادآوري مي شود در درمان استاندارد بايد كمترين تعداد داروهاي ضروري مورد استفاده در هر بيماري را كه مقرون به صرفه باشد بر اساس فهرست داروهاي رسمي كشور تنظيم و انتخاب كرد. در تدوين استانداردهاي درماني بايد پزشكان مسئول، آگاه و علاقمند را از هر رده اي انتخاب كرد. در نهايت، سرنوشت بيمار بايد در نظر گرفته شود. پذيرش و مقبوليت درمان انتخاب از نظر بيمار، اثربخش، ايمني و بر ضرري دارو و درنهايت هزينه درمان بايد مدنظر باشد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل بيستـم

نظريه ASHP درباره سيستم فرمولاري (Formulary)

مراقبت از بيماران در بيمارستان ها و ساير مراكز درماني، در بيشتر موارد به استفاده موثر از داروها وابسته است. با توجه به فراواني و تنوع داروهاي موجود، تهيه فهرستي از داروهاي رسمي و قابل استفاده جهت حصول اطمينان از ارائه بهترين روش درماني امري ضروري به نظر مي رسد. در راستاي فراهم آوردن بهترين روش درماني، موسسات پزشكي بايد برنامه اي را براي ارزيابي داروها و انتخاب داروي مناسب در مركز درماني خود داشته باشند. اين برنامه مي تواند اقدامي مناسب براي بهينه سازي اقتصاد دارودرماني باشد.

فرمولاري يعني روشي براي فراهم كردن اين برنامه و سالهاست كه كاربرد دارد. سيستم فرمولاري براي اثربخشي بيشتر نيازمند تاييد از سوي پرسنل سازمان هاي پزشكي و رضايت كميته دارو و درمان مي باشد. سياست هاي اصلي سيستم فرمولاري بايد با توجه به قوانين دارويي كشور تنظيم و ثبت گردد.

كميته دارو و درمان، ارتباطي رسمي را ما بين كادر پزشكي و كادر دارويي كشور بيان مي كند. اين كميته همچنين مسئوليت تمامي بخش هاي پزشكي را عهده دار بوده و پيشنهادات آن بعنوان مرجع توسط كادر پزشكي بايد اجرا شود.

كميته فوق، در شكل گيري فعاليت هاي اختصاصي مربوط به داروها مطابق با اصول حقوقي و معمول جامعه، شامل ارزيابي و نرخ گذاري داروها، گزينش، تدارك منابع تامين دارو، شرايط نگهداري، توزيع و استفاده ايمن دارويي نقش مهمي را ايفا مي كند.

تعريف فرمولاري و سيستم فرمولاري

فرمولاري مجموعه گردآوري شده از اطلاعات اصلي و جزئيات مهم دارويي مي باشد كه در واقع انعكاسي از نظرات جديد در ميان كادر پزشكي است و مرتب تجديدنظر مي شود.

سيستم فرمولاري، روندي است كه در آن كليه اعضاي كادر پزشكي يك موسسه با كميته دارو و درمان همكاري كرده و موثرترين و بهترين داروها را از ميان داروهاي موجود براي استفاده در بيمارستان خود انتخاب مي كنند و داروخانه موظف خواهد بود داروهاي انتخاب شده را تهيه كند و ساير داروها توسط داروخانه تامين نخواهد شد.

سيستم دستورنامه (فرمولاري): ابزاري مهم و كارآ جهت تضمين كيفيت داروها و كنترل قيمت آنهاست. اين سيستم، براي تامين، تجويز و توزيع دارو تحت نام اختصاصي و يا نام غيراختصاصي آن ايجاد شده است.

اصول راهنما

اصول گفته شده در زير، اصولي قابل استفاده براي پزشكان، داروسازان، پرستاران، مديران بيمارستان ها و ساير مراكز درماني است كه از اين سيستم بهره مي برند:

1- كادر پزشكي بايد كميته دارو و درمان را به صورت منظم تشكيل داده و اهداف، عملكردها و حوزه فعاليت هاي آن را تعيين نمايد.

2- سيستم فرمولاري بايد توسط كادر پزشكي بر اساس قوانين و پيشنهادات كميته دارو و درمان حمايت شود. كادر پزشكي بايد اين سيستم را بر اساس نيازهاي موسسه خود تنظيم كند.

3- كادر پزشكي موظف است كه تمامي سياست ها و روندهاي اجرايي اين سيستم را كه توسط كميته دارو و درمان تدوين شده بپذيرد. فعاليت هاي كادر پزشكي الگويي جهت بيان روندهاي پذيرفته شده و تاييد شده رايج مي باشد.

اين سياست ها و روندها بايد قادر باشند كه راهنمايي هاي لازم را در زمينه ارزيابي، نرخ‌گذاري، انتخاب، تهيه، نگهداري، توزيع و مصرف ايمن داروها و ساير موارد مربوطه را در اختيار قرار دهند و نيز بايد بصورت مكتوب در كتب دستورنامه دارويي بيمارستان و يا در ساير رسانه هاي موجود در اختيار اعضاي كادر پزشكي قرار گيرند.

4- چنانچه دارويي داراي نام غيراختصاصي (تجاري) باشد، اين نام حتما بايد در فرمولاري ذكر شود، هرچند نام اختصاصي كاربرد بيشتري داشته باشد. لازم است كه تجويز كنندگان بگونه‌اي موثر در جهت تجويز داروها با اسامي غيراختصاصي (ژنريك) تشويق شوند.

5- محدودسازي تعداد اقلام دارويي و فرآورده هاي دارويي قابل تهيه، مي تواند گامي مهم در بهبود كيفيت درماني و شامل مزاياي اقتصادي باشد. اين مزايا با استفاده از نمونه هاي معادل ژنريكي (مثل فرآورده هاي دارويي تهيه شده از پايه مشترك و با حفظ اهميت تركيب فعال آنها مثل دو گونه كپسول تتراسيكلين هيدوركلريد) و يا معادل هاي درماني (داروهايي با اثر فارماكولوژيكي مشابه مثل دو نوع آنتي اسيد متفاوت و يا دو نوع آنتي هيستامين آلكيل آميني مختلف) افزايش مي يابند.

كميته دارو و درمان بايد سياست ها و روندهاي اصلي اداره و توزيع معادل هاي ژنريك و معادل هاي درماني را تنظيم نمايد، اين سياست ها و روندها بايد شامل نكات زير باشند:

-   داروساز، مسئول انتخاب معادل هاي ژنريك موجود، از ميان دسته هاي دارويي توزيع شده مطابق با دستور پزشك مي باشد.

-  پزشك در هنگام تجويز دارو، مي تواند شركت توليدكننده دارو را در كنار نوع دارو بنا به نظر شخصي خود تعيين نمايد. مسلم است كه در مرحله اول، تصميم وي، بايد بر اساس خواص فارماكولوژيكي و خواص درماني در ارتباط با بيمار باشد.

-   كميته دارو و درمان بايد فرآورده هاي دارويي را كه مي توانند به عنوان معادل  درماني در نظر گرفته شوند مشخص نمايد.

شرايط استفاده از داروي معادل يا مشابه بايد كاملا تعريف شده باشد.

6- موسسه درماني بايد اطمينان لازم را درباره اطلاع كادر پزشكي و پرستاران از وجود فرمولاري و مراحل اجرايي آن و تغييرات ايجاد شده در آن فراهم آورد.

امكان كپي از فرمولاري بايد به آساني فراهم شود.

7- شرايط و قوانين لازم براي استفاده از داروهايي كه در فرمولاري وجود ندارند بايد تدوين شود.

8- داروساز در مورد كيفيت و كميت دارو، منبع تهيه دارو، مواد شيميايي و بيولوژيكي بكار رفته در تشخيص و درمان بيماران، مسئول است. داروهاي كاربردي در نهايت بايد با استانداردهاي فارماكوپه آمريكا (USP) مطابقت داشته باشند.

 

توصيه

تدوين سيستم فرمولاري بر اساس اصول فوق در بهبود روند فارماكوتراپي در موسسات پزشكي اهميت دارد و در جهت ايجاد شرايطي بهتر و اقتصادي تر براي درمان بيماران، پذيرش آن از سوي كادر پزشكي توصيه مي شود.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

بخـش سوم

مقدمه‌اي بر اشكال دارويي

 

 

 

فصل بيست و يكم

 

مقدمه اي بر اشكال دارويي

اشكال دارويي ابزاري مي باشند كه مولكول هاي دارو را به محل اثر مي رسانند. اثر فارماكولوژيك دارو مرتبط با غلظت دارو از محل اثر است كه اين اثرات شامل اثرات سمي و ناخواسته و اثرات درماني و مفيد مي باشند. هدف درمان موفق دارويي، رساندن غلظت مناسبي از دارو به محل مناسب مي باشد به نحوي كه بيشترين اثر درماني و كمترين سميت حاصل گردد. برخي اشكال دارويي براي ايجاد اثر موضعي طراحي شده اند كه اين اثرات را روي پوست و غشاهاي مخاطي از جمله چشم، بيني، معده، ركتوم، واژن و مجاري تنفسي اعمال مي كنند. علي رغم اينكه جذب سيستميك از چنين فرمولاسيون هايي بايد حداقل باشد ولي برخي داروها وارد جريان خون مي شوند و اثرات ناخواسته به جا مي گذارند. اشكال دارويي زيادي طراحي شده اند كه از طريق دستگاه گوارش، پوست و يا غشاء مخاطي قسمت هاي مختلف بدن، باعث جذب قابل توجهي از دارو به جريان خون مي شوند.

اشكال Parenteral براي تجويز دارو از طريق تزريق به اعماق مختلف نسبت به سطح پوست، طراحي شده اند.

جذب و توزيع دارو در بدن تا حد زيادي، تحت تاثير آزادسازي دارو از شكل دارويي و توانايي دارو در عبور از غشاهاي بيولوژيك قرار مي گيرد.

راههاي تجويز براي ايجاد اثر سيستميك

راه دهاني (Oral Route)

راه دهاني معمول ترين راه تجويز است كه براي مصرف دارو توسط خود فرد، مناسب مي باشد. S.A (Self Administration)

اين راه براي اكثر داروها به جز آنهايي كه توسط ترشحات گوارشي يا اثر عبور اول كبدي غيرفعال مي شوند، مناسب است. اين راه در موارد زير نامناسب مي باشد:

بلافاصله قبل يا بعد از عمل جراحي، بيماران بي هوش يا در حال استفراغ و بيماران دچار سوء جذب.

 

راه گونه اي (بوكال)  (Buccal Route)

اين راه براي مصرف دارو توسط خود فرد مفيد است (S.A) و براي غلبه بر برخي مشكلات راه دهاني به كار مي رود. غشاء موكوسي حفره بوكال جريان خون بالايي دارد و داروها از اين طريق بدون ورود به جريان خون وريد Port كبدي، وارد جريان خون سيستميك مي شوند. در نتيجه دارو در اثر عبور اول كبدي تخريب نمي گردد. اين راه در بيماران بي هوش نيز ممكن است استفاده شود.

 

راه مقعدي (Rectal Route)

داروهاي تجويز شده از راه مقعد عمدتا وارد جريان خون سيستميك مي شود، هرچند ممكن است مقداري دارو وارد وريد پورت كبدي گردد. در مقايسه با روده كوچك، جذب دارو از طريق موكوس مقعد، كمتر قابل پيش بيني است. اين راه همچنين براي تجويز سيستميك داروهايي كه باعث تحريك گوارشي مي شوند و يا در بيماران بي هوش و يا در حال استفراغ مفيد مي باشد.

 

 

راه استنشاقي (Inhalation Route)

ميزان جريان خون بالاي ريه ها و سطح مقطع وسيع غشاء آلوئولي، خصوصياتي هستند كه باعث جذب سريع سيستميك دارو از ريه ها مي شوند. گازهاي بي هوشي، مايعات فرار و داروهايي با قابليت تبديل به فرم آئروسل، مي توانند براي ايجاد اثر سيستميك از اين طريق استفاده شوند. غشاء مخاط بيني هم مي تواند راهي براي تجويز سيستميك داروها باشد.

 

راه استعمال موضعي (Transdermal Route)

داروهاي استفاده شده در سطح پوست ممكن است به آهستگي جذب گردش خون سيستميك شوند. اين راه در مورد داروهايي كه بعد از تجويز خوراكي طول اثر كوتاهي دارند، به خصوص آنهايي كه به سرعت توسط كبد متابوليزه مي شوند،  مفيد مي باشد. اين راه مي تواند غلظت ثابتي از دارو در خون ايجاد كند. (Sustained Concentration)

 

راه تزريقي (Parenteral Route)

داروها ممكن است به طور مستقيم توسط تزريق وريدي وارد جريان خون سيستميك شوند. توزيع دارو توسط جريان خون سيستميك سريع است و با اين روش بسياري از غشاهاي بيولوژيك كه مي توانند جذب را به تاخير بياندازند، حذف مي شوند. حجم دوز (dose volume) تزريقي داخل وريدي، بين كسري از ميلي ليتر به صورت تزريق سريع (bolus injection) تا 500 ميلي ليتر يا بيشتر به صورت انفوزيون وريدي متغير است.

تزريق داخل شرياني اساسا براي مقاصد تشخيصي است و به استثناي نوزادان، به ندرت جهت تجويز داروها استفاده مي شود. تزريق عضلاني داروها به فرم محلول آبي، اغلب منجر به جذب سريع و كامل مي گردد در حالي كه در تزريق زير جلدي (Subcutaneceus) يا حجم كم جذب آهسته تر خواهد بود. انواع راه هاي Parenteral عبارتند از: داخل مفصلي، داخل چشمي، داخل عضله قلب، داخل مايع مغزي نخاعي

Intra cisternal, Intra cardiac, Intra ocular, Intra articular

راههاي تجويز براي اثر موضعي

راه خوراكي (Oral Route)

اشكال دارويي حاوي مواد جاذب، تركيبات ضد ميكروبي و آنتي اسيدها ممكن است جهت ايجاد اثر موضعي در دستگاه گوارش طراحي شوند.

 

راه موضعي (Topical Route)

ممكن است به منظور ايجاد اثر موضعي، شكل دارويي روي اپيتليوم محل استفاده شود. به عنوان مثال: محصولات براي استفاده روي پوست، قرنيه چشم، موكوس بيني، ركتوم، واژن و مجاري ادراري.

 

انواع اشكال دارويي

اشكال مختلفي از داروها كه به بيماران تجويز مي شود در زير آمده و به طور خلاصه توضيح داده مي شود. تمام اشكال دارويي بايد عاري از آلودگي ميكروبي بوده و استانداردهاي بالايي در مورد آنها بايد رعايت شود. براي برخي اشكال دارويي، استريل بودن (به معني عدم وجود ميكروارگانيسم ها) ضروري است.

بعضي از داروها توسط داروساز از محصولات استوك تهيه مي گردد. بسياري از اشكال دارويي كه به صورت روتين تجويز مي گردند توسط كارخانه هاي داروسازي توليد و بسته بندي مي شوند.

 

Applications

اينها شامل محصولات مايع يا نيمه جامد مي باشند كه بيشتر استفاده پوستي دارند. اين محصولات معمولا سوسپانسيون يا امولسيون مي باشند.

 

كاشه (Cashes)

اين فرم دارويي مقاديري از پودر با دانسيته متوسط تا وزن حداكثرg2 را در خود جاي         مي دهد. امروزه اين فرم دارويي به ندرت استفاده مي شود؛ اما در گذشته براي پوشاندن طعم بد پودرها استفاده مي شده است. به علت اندازه بزرگ، كاشه ها بايد قبل از بلع به مدت چند ثانيه در آب خيسانده شوند.

 

كپسول ها(Capsules)

پوسته كپسول ها از ژلاتين ساخته مي شود و مثل كاشه ها به عنوان ابزاري براي پوشاندن طعم بد محتويات خود به كار مي روند. دو نوع اصلي كپسول وجود دارد:

كپسول ژلاتيني سخت معمولا براي داروهاي جامد به كار مي رود. اين نوع شامل بدنه استوانه‌اي شكل و درپوش است كه بعد از پرشدن كپسول روي بدنه قرار مي گيرد. امروزه اكثر كپسول هاي استفاده شده در كارخانجات داروسازي تهيه مي شوند ولي گاهگاهي ممكن است براي پركردن كپسول هاي سخت به خصوص در داروخانه بيمارستان، به داروساز نياز باشد.

كپسول هاي ژلاتيني نرم، كپسول هاي يك تكه اي مي باشند كه سه عمل شكل گيري،پركردن و بسته شدن (Sealing) در يك پروسه توليد صورت مي گيرد. محتويات اين گونه كپسول ها معمولا محلول ها يا داروهاي پراكنده در مايعات غيرآبي مي باشند.

كپسول ها بايد به صورت كامل و با آب كافي بلعيده شوند.

 

كلوديونها (Collodions)

اين شكل دارويي شامل فرآورده هاي مايع براي استفاده روي پوست مي باشند. پيروكسيلين در يك حامل فرار حل مي شود (معمولا اترواتانول) و بعد از تبخير حلال يك فيلم محافظ روي پوست تشكيل مي دهد. همچنين كلوديونها ممكن است براي ايجاد تماس طولاني مدت بين پوست و داروي حل شده مثل اسيد ساليسيليك، به كار روند.

 

كرم ها (Creams)

كرم ها امولسيونهاي نيمه جامد مي باشند كه كاربرد خارجي دارند. كرم ها شامل دو نوع آبكي و روغني مي باشند كه نوع آبي امولسيون O/W و نوع روغني امولسيون W/O مي باشد. كرم ها براي  ايجاد اثرات نرم كننده و مرطوب كننده و يا تجويز دارو از طريق جذب پوستي (Percutaneaus) بكار مي روند. كرم هايي كه روي زخم هاي بزرگ و باز استفاده مي شوند، بايد استريل باشند.

 

Draughts

اين مايعات خوراكي امروزه كمتر استفاده مي شوند. حجم دوز معمول آنها 50ml مي باشد كه هر دوز در يك ظرف جداگانه بسته بندي مي شود.

 

پودرهاي پوشاننده (Dusting Powders)

اينها شامل پودرهاي بسيار ريز و با جريان آزاد (Free-flouing) مي باشند كه كاربرد خارجي دارند. براي استفاده اين پودرها در زخم هاي باز، استريل بودن ضروري است.

 

قطره هاي گوشي (Ear Drops)

قطره هاي گوشي، محلول ها، امولسيون ها و يا سوسپانسيون هاي دارويي مي باشند كه توسط قطره چكان در گوش چكانيده مي شوند.

 

Elixirs

الگزيرها فرآورده هاي مايع خوراكي و شفافي از داروهاي قوي يا تهوع آور مي باشند كه به نحو مناسبي خوش طعم گشته اند. حامل ممكن است حاوي نسبت هاي بالايي از اتانول يا سوكروز به همراه مواد ضد ميكروبي (پرزرواتيو) باشد. اين محافظ ها باعث پايداري محلول مي‌شوند. الگزيرها از داروهايي تهيه مي شوند كه در محلول هاي آبي ناپايدارند (مثل آنتي‌بيوتيك‌ها)، بنابراين ممكن است به صورت گرانولهاي خشك تهيه شوند و اين گرانولها بلافاصله قبل از تجويز به بيمار به صورت محلول در آيند.

 

انما (Enemas)

انما، محلول ها، سوسپانسيون ها و يا امولسيون هايي هستند كه از طريق مقعد تجويز مي‌شوند.

 

قطره هاي چشمي (Eye Drops)

قطره هاي چشمي شامل سوسپانسيون ها يا محلول هاي استريل از يك يا چند دارو مي باشند كه در فضاي ملتحمه چكانيده مي شوند. اين فرآورده ها ممكن است به صورت تك دوز يا چند دوزي بسته بندي شوند. (Single /multiple)

 

لوسيونهاي چشمي (Eye lotions)

لوسيونهاي چشمي، محلول هاي مايي و استريل مي باشند كه بدون رقيق شدن جهت شستشوي چشم استفاده مي شوند. محلول هاي استريل كه عاري از مواد  ضد ميكروبي مي باشند، ممكن است براي كمك هاي اوليه استفاده شوند ولي طي 24 ساعت از باز كردن ظرف، بايد دور انداخته شوند.

 

پمادهاي چشمي (Eye ointments)

پمادهاي چشمي محصولات نيمه جامد و استريل مي باشند كه در ملتحمه يا حاشيه چشم (eyelid margin) استفاده مي شوند. اين پمادها شامل يك يا چند دارو مي باشند كه در يك پايه غير محرك مناسب، محلول يا پراكنده شده اند. (Dissolved/ Dispersed)

غرغره ها (Gargles)

غرغره ها محلول هايي آبي هستند كه به منظور پيشگيري يا درمان عفونت هاي گلو استفاده مي شوند. اين فرآورده ها معمولا به صورت فرم هاي غليظ تهيه و عرضه مي گردند. بنابراين بايد قبل از  استفاده توسط آب گرم رقيق شوند.

ژل ها (Gels)

ژل ها محصولات نيمه جامد، غير روغني و شفافي هستند كه اساسا استفاده خارجي دارند. عامل ژله كننده ممكن  است ژلاتين، كربوهيدرات (مثل نشاسته، تراگاكانت، سديم آلژينات) و يا يك مشتق سلولزي باشد. ژل هايي كه براي زخم هاي باز و بزرگ بكار مي روند بايد استريل باشند.

كلمه "gel" به سوسپانسيون منيزيم يا آلومينيوم هيدروكسايد كه به عنوان آنتي اسيد استفاده مي شوند، نيز اطلاق مي شود.

 

گرانول ها (Granules)

گرانول ها براي تجويز دهاني، ذرات ريز و غيرمعمولي با قطر  0.2-2mm مي باشند كه در ساشه ها به صورت تك دوز بسته بندي مي شوند. برخي گرانول ها را بايد روي زبان ريخته و با آب بلعيد و برخي ديگر را بايد قبل از استفاده در آب حل نمود. در هنگام افزودن گرانول هاي جوشان به آب گاز كربن دي اكسايد متصاعد مي شود.

 

Inhalations

اينها محصولات مايعي هستند كه يا از مواد فرار تشكيل شده اند يا حاوي آنها مي باشند. اين فرآورده ها براي بهبود احتقان و التهاب دستگاه تنفس به كار مي روند. برخي فرار هستند به نحوي كه مي توان آنها را در دماي اتاق از يك دستمال استنشاق نمود. محصولات اختصاصي ممكن است در كپسول هاي ژلاتيني نرم بسته بندي شوند كه قبل از استنشاق، مايع از آن خارج مي شود. انواع ديگر Inhalation را به آب داغ ولي نه در حال جوش اضافه مي كنند و بخار حاصله را به مدت 10 دقيقه استنشاق مي نمايند. اين نوع Inhalation شامل مواد زير مي باشد:

محلول هاي ساده دارويي كه در الكل يا فرآورده هاي الكلي حل شده اند و توزيع هاي مايي كه به منظور جذب و توزيع اجزاء فرار حاوي كربنات منيزيم سبك (light) مي باشند.

 

Implant

Implant ديسك ها يا سيلندرهاي استريل مي باشند كه توسط جراحي وارد بافت هاي بدن مي شوند و براي رهاسازي يك يا تعداد بيشتري دارو در طي مدت زمان طولاني طراحي
مي شده اند

Insufflations

اينها پودرهاي دارويي هستند كه توسط وسيله اي بنام insufflator به داخل گوش، بيني،گلو يا حفرات بدن پاشيده مي شوند. امروزه اين فرآورده ها ديگر استفاده نمي شوند و تك دوز پودرهاي دارويي در كپسول هاي سخت، جايگزين آنها شده اند. اين كپسول ها توسط دستگاهي مي شكنند و پودر دارويي را بيمار استنشاق مي كند. اين شيوه بيشتر براي دارورساني به دستگاه تنفس از طريق استنشاق بكار مي رود.

 

محلول هاي شستشو (Irrigation Solution)

اينها محلول هاي عاري از پيروژن و استريل مي باشند كه براي شستشوي حفرات بدن، محلول‌هاي جراحي، زخم ها و يا سيستم ادراري تناسلي به كار مي روند.

 

Linctuses

لينكتوس ها محصولات مايع و ويسكوز خوراكي هستند كه معمولا براي تسكين سرفه تجويز مي شوند.

اين فرآورده ها معمولا حاوي نسبت بالايي از شربت و گليسرول مي باشند كه اثر بهبود دهنده (demulcent) روي غشاء گلو دارد. حجم دوز معمول كم (حدودا 5ml) است و به منظور طولاني كردن اثر بهبوددهنده فرآورده، بايد از رقيق كردن آن خودداري كرد.

 

Linements

لينمانها فرآورده هاي مايع، نيمه مايع و گاها نيمه جامدي هستند كه بر روي پوست كاربرد دارند. لينمانها ممكن است محلول هاي الكلي، روغني يا امولسيون باشند. انواع ضد التهاب و تحريك كننده (Stimulating) روي پوست ماساژ داده مي شوند در حالي كه برخي انواع ديگر توسط يك پانسمان گرم يا يك برس استفاده مي گردد. مثال نوع دوم شامل انواع بي حسي و Smoothing مي باشد. لينمانها را نبايد روي پوست آسيب ديده  به كار برد.

 

Lotions

لوسيون ها فرآورده هاي مايعي هستند كه كاربرد خارجي دارند و استفاده از اين فرآورده ها نياز به مالش دادن ندارد. اين محصولات يا به صورت آهسته روي پوست ماليده مي شوند (dabbed) يا اينكه با يك پانسمان مناسب روي پوست قرار مي گيرند. به منظور كاهش تبخير، اين پانسمان توسط پوشش ضد آب پوشيده مي شود.

 

Lozenges

لوزنج ها فرآورده هاي جامدي هستند كه به طور عمده از شكر و صمغ تهيه شده اند. صمغ در فرمولاسيون، به فرآورده قوام و چسبندگي مي بخشد و آهسته رهش شدن دارو را تسهيل مي كند. لوزنج ها براي درمان بيماري هاي دهان و گلو و تجويز ضد احتقان ها يا ضد سرفه ها به صورت آهسته رهش بكار مي روند.

 

 

Mixtures

ميكسچرها فرآورده هاي خوراكي مايعي هستند كه شامل يك يا چند دارو به صورت محلول يا سوسپانسيون در يك حامل مايي مي باشند. official mixtures معمولا براي نگهداري طولاني مدت فرموله نمي شوند.

 

دهانشويه ها  (Mouth washes)

دهانشويه ها مشابه غرغره ها مي باشند اما براي بهداشت دهان و درمان عفونت هاي دهاني استفاده مي شوند.

 

قطره ها و اسپري هاي بيني  (Nasal Drops and Sprays)

محلول هاي دارو ممكن است از يك قطره چكان يا يك بطري فشاري (Squeeze bottle) داخل بيني چكانيده شوند. دارو مي تواند اثرات موضعي از جمله اثرات آنتي هيستاميني، منقبض كننده عروق و ضد احتقان داشته باشد. به موازات اين اثرات ممكن است دارو از طريق غشاء موكوسي جذب سيستميك شود كه هورمون پپتيدي اكسي توسين و وازوپرسين از اين جمله مي‌باشند.

از به كار بردن قطره هاي روغني بيني بايد خودداري شود چرا كه ممكن است به مژك هاي بيني (Ciuia) آسيب وارد شود. استفاده طولاني مدت از منقبض كننده هاي عروقي بيني ممكن است اثرات معكوس داشته باشد و منجر به گشادشدن عروق و احتقان بيشتر گردد.

 

پمادها (Ointments)

پمادها فرآورده هاي چرب و نيمه جامدي هستند كه بر روي پوست، موكوس ركتوم يا بيني استفاده مي شوند. پايه پمادها معمولا غيرآبكي و غيرقابل اختلاط با ترشحات پوست مي باشد. پمادها مي توانند به عنوان نرم كننده به كار روند يا اينكه حاوي داروهاي محلول يا سوسپانسيون شده در پايه خود باشند. پمادهايي كه براي زخم هاي بزرگ و باز بكار مي روند بايد استريل باشند.

 

امولسيون هاي خوراكي (Oral emulsions)

عبارت "امولسيون خوراكي" به عنوان يك شكل دارويي را مي توان به اين صورت تعريف كرد: توزيعي از قطره هاي ريز يك مايع روغني در يك فاز آبي كه تشكيل يك فاز پيوسته بدهند. داروها مي توانند در هر يك از فازها حل شوند يا اينكه در امولسيون پراكنده گردند.

 

مايعات خوراكي(Oral liquids)

مايعات خوراكي فرآورده هاي هموژني هستند كه حاوي يك يا تعداد بيشتري ماده موثره به صورت محلول يا سوسپانسيون شده در حامل مناسب مي باشند. الگزيرها، لينكتوس ها، ميكسچرها، قطره هاي خوراكي، امولسيون هاي خوراكي، محلول ها و سوسپانسيون هاي خوراكي در دسته كلي محلول هاي خوراكي قرار مي گيرند.

 

رنگ ((Paints

رنگ ها مايعاتي هستند كه بر روي پوست يا مخاط كاربرد دارند. حلال رنگ هاي پوستي اغلب فرار است و بلافاصله تبخير شده، فيلمي رزيني از دارو در محل باقي مي گذارند. رنگ هاي گلو ويسكوزيته بيشتري دارند. علت اين امر غلظت بالاي گليسرول آنها مي باشد. اين رنگ ها براي طولاني كردن مدت تماس دارو با ناحيه درگير طراحي شده اند.

 

 

 

فرآورده هاي تزريقي (Parenteral Preparations)

اينها اشكال دارويي استريل هستند كه حاوي يك يا تعداد بيشتري دارو بوده و براي تجويز تزريقي طراحي شده اند. فرآورده هاي تزريقي محلول ها، سوسپانسيون ها يا امولسيون هاي استريل در حامل مناسب آبي يا غير آبي مي باشند و معمولا وابسته به راه تجويز طبقه بندي مي‌شوند.

(Powders for injection) پودرهاي تزريقي مواد جامد استريل مي باشند كه با اضافه كردن حجم مناسب مايع استريل، به صورت محلول يا سوسپانسيون در مي آيند. محلول يا سوسپانسيون تزريقي معمولا بلافاصله قبل از استفاه تهيه مي شوند تا از تخريب طي نگهداري طولاني جلوگيري گردد.

انفوزيونهاي داخل وريدي، محلول هاي امولسيونه استريل آبي هستند كه عاري از پيروژن و ايزوتون با خون مي باشند. به اين فرآورده ها مواد ضد ميكروبي يا عوامل بافر كننده افزوده نمي‌شود و براي تجويز داخل وريدي با حجم هاي بالاتر از 15-10 ميلي ليتر طراحي شده اند.

 

خميرها (Pastes)

خميرها فرآورده هاي نيمه جامدي مي باشند كه كاربرد خارجي دارند. تفاوت خميرها با پمادها يا ژل ها در اين است كه خميرها حاوي درصد بالايي از پودر ريز دارويي مي باشند. پايه خميرها ممكن است غير آبكي (پارافين مايع يا نرم (Soft) ) يا محلول در آب (گليسرول يا يك موسيلاژ) باشد. قوام خميرها، استفاده از آنها را به عنوان پوشش محافظ مناسب مي سازد. خميرهايي كه روي زخم هاي بزرگ و باز استفاده مي شوند بايد استريل باشند.

 

 

 

 

Pastills

پاستيل ها فرآورده هاي دارويي جامدي هستند كه براي حل شدن آهسته در دهان طراحي شده‌اند. پاستيل ها نرم تر از لوزنج ها مي باشند و پايه آنها گليسرول و ژلاتين يا آكاسيا و شكر مي‌باشد.

 

Pessaries

اينها محصولات دارويي جامدي هستند كه براي استفاده در داخل واژن طراحي شده اند تا در آن محيط ذوب يا حل شوند. داروها ممكن است اثر موضعي داشته باشند يا اينكه از غشاء موكوسي واژن جذب سيستميك گردند. سه نوع Pessaries وجود دارد. Moalded Pessaries مخروطي شكل هستند و به شيوه شيافهاي قالبي و دست ساز تهيه مي‌شوند. Compressed Pessaries or Vagingal tablets در اشكال مختلف ساخته مي شوند و شبيه قرص هاي خوراكي به شيوه پرس تهيه مي گردند. Vaginal Capsules شبيه كپسول هاي ژلاتيني نرم و خوراكي مي باشند كه فقط در اندازه و شكل متفاوت مي باشند.

 

Pills

شكل دارويي خوراكي كه شامل توده كروي شكل تهيه شده از يك يا تعداد بيشتري دارو و مواد جانبي بي اثر مي باشند. پيل ها امروزه به ندرت استفاده مي شوند، كلمه “Pill” در محاوره به اشتباه مترادف قرص هاي ضد بارداري خوراكي (OCP) استفاده مي شود و اين در حالي است كهOCP به شيوه پرس تهيه مي شود.

 

ضمادها ((Poultices

فرآورده هايي شبيه خميرها مي باشند كه به علت قابليت نگهداري خوب حرارت، به صورت موضعي براي  كاهش درد و التهاب بكار مي روند. بعد از حرارت دادن فرآورده را به صورت لايه اي ضخيم روي باند پهن مي كنند و با حرارتي كه براي بيمار قابل تحمل باشد، باند را روي موضع قرار مي دهند.

 

Powders (oral)

دو نوع پودر براي استفاده داخلي وجود دارد:

Bulk Powders: معمولا حاوي داروهاي غير Potent مثل آنتي اسيدها مي باشند چرا كه بيمار دوز مصرفي را توسط يك قاشق 5 ميلي ليتري اندازه گيري مي كند. سپس يا پودر در آب پراكنده مي شود يا اينكه در مورد پودرهاي جوشان در آب حل مي شود.

Divided Powders: پودرهاي تقسيم بندي شده كه هر دوز جداگانه به صورت ساشه بسته‌بندي مي شود.

 

Powders for mixtures

اينها پودرهايي هستند كه به نسبت استاندارد ميكسچرهاي از نوع سوسپانسيون، با هم مخلوط شده اند. به عنوان مثال مي توان از مخلوط BP مگنزيوم تري سيليكات نام برد. پودرهاي مخلوط شده را مي توان به صورت مناسب به فرم خشك نگهداري كرد. در موقع نياز مي توان با اضافه كردن حامل مناسب و هر مايع ديگري از پودر خشك، سوسپانسيون دارويي تهيه كرد.

 

Pressurized dispensers (aerosol sprays)

انواع متعدد و مختلف محصولات دارويي ممكن است به اين فرم بسته بندي شوند كه عموما اينها را به عنوان آئروسل مي شناسند. اسپري هاي سطحي كه ذراتي با قطر m μ 100 يا بزرگ تر توليد مي كنند ممكن است كاربردهاي متعددي از جمله موارد زير داشته باشند:

ضد عفوني كننده سطحي، پوشش دهنده زخم و سوختگي، بهبود تحريك ناشي از گاز گرفتگي يا گزش و بهبود درد عضلاني

Spray-on dusting powders در ظروف تحت فشار (Pressurized) نيز در دسترس مي‌باشند.

Foam dispensors در برخي فرآورده هاي اسپرم كش استفاده مي شوند. كف هاي مقعدي به صورت metered dose بسته بندي مي شوند. آئروسل هاي meterd dose كه گليسريل تري نيترات را براي جذب سريع از غشاء‌ بوكال به فرم قطركهاي ريز در مي آورد نيز در دسترس مي‌باشند.

داروساز بايد متوجه باشد كه سوء استفاده (abuse) پروپلانت ها همانند حلال ها مي تواند توهم زايي، مسموميت شديد و مرگ احتمالي را به دنبال داشته باشد.

 

Pressurizde inhalation (aerosol inhalations)

آئروسل هاي استنشاقي، محلول ها، سوسپانسيون ها يا امولسيون هاي دارويي مي باشند كه به صورت مخلوط با پروپلانت هاي بي اثر در dispenser هاي آئروسل بسته بندي مي شوند. دريچه فنري به همراه يك وسيله metering (دوز بندي) در نهايت باعث رهايش دارو به صورت قطركهاي با قطر μm 50 يا كمتر مي شود، آنگاه مريض داروي رها شده را از طريق دهان استنشاق مي كند. دريچه در برخي انواع توسط فشار انگشت و در برخي ديگر با نفس كشيدن بيمار از قطعه دهاني فعال مي شود.

محلول ها(Solutions)

محلول ها فرآورده هايي هستند كه حاوي يك يا تعداد بيشتري اجزاء محلول مي باشند. اين فرآورده ها كاربردهاي مختلفي اعم از داخلي و خارجي دارند.

قرص هاي محلول ساز ) (Solutions tablets

اينها قرص هاي پرس شده اي هستند كه براي تهيه محلول در آب حل مي شوند و بر روي پوست يا غشاء مخاطي كاربرد دارند. اين قرص ها معمولا بدون پوشش و در دو سو محدب مي‌باشند. آنهايي كه حاوي مواد سمي هستند از نظر شكل و رنگ متفاوت مي باشند. اين قرص ها به گونه اي فرموله شده اند كه سريعا حل شوند.

اسپري ها ((Sprays

اسپري ها فرآورده هاي دارويي مي باشد كه در محيط مايي، الكلي يا محيط حاوي گليسرول فرموله شده اند. اين اسپري ها به وسيله atomizer يا Nebulizer مناسب بر روي غشاء موكوسي گلو و بيني استفاده مي شوند.

شياف ها (Suppositories)

شياف ها فرآورده هاي جامدي هستند كه براي استفاده در ركتوم طراحي شده اند. شياف ها در ركتوم ذوب، حل يا پراكنده مي شوند و اثر موضعي يا سيستميك از خود نشان مي دهند.

شربت ها (Syrups)

شربت ها محلول هاي مايي غليظ از يك قند (معمولا سوكروز) مي باشند. شربت هاي معطر، فرم مناسبي براي پوشاندن طعم نامطلوب داروها مي باشند. به علت تسريع فساد دندانها، استفاده طولاني مدت از اين فرآورده ها توصيه نمي شود. به همين دليل شربت هاي سوربيتول از اين لحاظ ارجح مي باشند.

 

قرص ها ((Tablets

قرص ها از پرس كردن دارو و مواد جانبي متعدد به صورت شكل دارويي جامد، تهيه مي شوند. هر قرص حاوي يك تك دوز از دارو (ها) مي باشد. قرص هاي خوراكي معمولا با آب بلعيده       مي شوند اما جويدن يا حل كردن قرص قبل از استفاده نيز ممكن است توصيه شود. قرص ها به طوري طراحي شده اند كه دارو را در مجراي گوارشي رها كنند تا به سيستم گردش خون جذب شود يا اينكه ندرتا اثر موضعي داشته باشد (به Solution tab و Pessaries مراجعه شود.)

 

Vitrellae

اينها كپسول هايي با ديواره ضخيم شيشه اي هستند كه حاوي مواد فرار مي باشند كه توسط جاذب پشمي پنبه اي و كيسه خارجي ابريشمي محافظت مي شوند. كپسول براي رهايش ماده و استنشاق بخار آن شكسته مي شود. اين فرم قبلا براي تجويز نيتريت هاي فرار در درمات آنژين صدري استفاده مي شده اند ولي امروزه منسوخ گشته اند.

 

محصولات حد واسط استفاده شده در داروهاي تركيبي  (Compounding)

محصولات ذكر شده در زير ممكن است توسط داروساز به عنوان محصولات استوك تهيه شود يا اينكه از كارخانجات داروسازي تهيه گردد. اين موارد در تهيه داروهاي تركيبي استفاده مي‌شوند.

عصاره ها ((Extracts

اينها فرآورده هاي غليظي هستند كه حاوي ماده موثره گياهان يا داروهاي حيواني مي باشند. اين محصولات با حلال هاي مناسب استخراج و تغليظ شده اند و به سه فرم عصاره مايع ، نرم و خشك وجود دارند.

گليسرين ها (Glycerins)

اينها محلول هاي دارويي در گليسرول مي باشد كه آبدار يا بدون آب هستند.

 

Infusions

انفوزيونها محلول هاي رقيقي هستند كه حاوي داروي محلول مي باشند و با رقيق كردن به نسبت 1 به 10 انفوزيون غليظ با آب تهيه مي شوند. انفوزيون هاي غليظ از عصاره سرد داروها با 25% اتانول تهيه مي شوند.

 

Oxymels

اينها فرآوردهايي هستند كه حامل آنها مخلوطي از اسيداستيك و عسل مي باشد.

 

Spirits

اسپريت ها محلول هاي الكلي يا آبي – الكلي هستند كه از مواد فرار تهيه شده اند و به عنوان مواد معطر كننده به كار مي روند.

 

Tinctures

تنطورها فرآورده هاي الكلي بوده كه حاوي جزء فعال داروهاي گياهي مي باشند. در مقايسه با عصاره ها، تنطورها از قدرت كمتري برخوردار هستند.

 

Waters (aromatic waters)

اينها محلول هاي آبي هستند كه از روغنها يا ساير مواد فرار مثل كلروفرم اشباع شده و اساسا به عنوان معطر كننده به كار مي روند. آبهاي معطر از رقيق كردن آب غليظ با آب مقطر به ميزان 39 برابر حجم آن تهيه مي شوند.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

بخش چهـــارم

اصول كاربرد داروها در جمعيت‌هاي خـاص

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل بيست و دوم

 

مقدمه  

استفاده از دارو ها در طول بارداري  و شير دهي متناقض بوده و يك معضل بزرگ براي پزشكان  به شمار مي رود . محدود بودن مطالعات كار آزمايي باليني تصميم گيري را جهت تجويز يا عدم تجويز داروهاي ضروري در طول بارداري و شير دهي مشكل كرده است . استفاده از داروها در طول بارداري از لحاظ پزشكي ، اجتماعي و قانوني اهميت دارد. آنوماليهاي مادرزادي مهم دركشورآمريكا ساليانه بالغ بر8 ميليارددلار بارمالي داردكه اين هزينه بدون احتساب آنوماليهاي كوچك ونيزمشكلات روحي، رواني بچه مبتلا و خانواده اش مي باشد.

با وجود اهميت زيادي كه عوارض داروئي تجويز شده در دوران بارداري مي تواند بر جنين داشته باشد كاري مشكل و غير اخلاقي است كه بخواهيم كار آزمايي باليني كنترل شده اي را جهت ارزيابي  ريسك جنين مواجه شده با دارو در انسان انجام دهيم . اكثر اطلاعات موجود در اين زمينه نيز از  مطالعات اپيدميو لوژيك و نيز غير عمدي در انسان و حيوان بدست آمده است .

خطرات ناشي از تجويزداروها دردوره شيردهي نيزبرروي نوزاد اغلب ناشناخته است اگر چه امروزه عواملي كه سبب ترشح دارو به شير ميشوند شناسايي شده واين اطلاعات ميتواند پزشك را در جهت منافع ومعايب ادامه شيردهي به نوزاد در مادري كه دارو مصرف ميكند كمك كند .

درآمريكا كودكان بيش از 25% جمعيت را تشكيل داده وبه طورمتوسط قبل از 5 سالگي سه نسخه دارويي دريافت ميكنند. تعيين يك رژيم دارويي ايمن ومؤثر دركودكان كاري آسان نيست. ازتولدتا بلوغ كودكان مرتب ازلحاظ جنبه هاي مختلف درحال تغيير هستند علاوه بر آن اطلاعات موجود در زمينه تجويز دارو دراطفال محدود است . حدوداً 60 % از داروها توسط FDA براي تجويز دركودكان تصويب نشده اند واين درصد دراطفال به مراتب بيشتر ميباشد علت آن را شايد بتوان عدم تمايل پزشكان وشركتهاي سازنده دارو درگرفتن تصويبFDA مشكل اخذ رضايت از والدين ، هزينه بالاي مطالعات در اطفال ونيز تغييرات واضح فارماکوکينتيکي بين فردي دانست درنتيجه بسياري از انديكاسيونها ودوزاژ دارويي براساس تجربه باليني ونه بر اساس كارآزمايي باليني دركودكان حاصل شده است. 

يك عامل مهم دربروزمشكلات دارويي درسنين بالا افزايش استعداد فيزيولوژيكي به عوارض جانبي داروهاواختلال دررهايي بدن ازآن ميباشد درافرادمسن متابوليسم ودفع داروكندشده ،تركيب بافتهاي بدن وحجم توزيع داروها تغيير يافته وحساسيت رسپتورهاي دارويي احتمالاًتغيير ميكند با افزايش سن ، بدن مستعد بيماريها مي‌شود .

 

تجویز داروها در بارداري

قبل از اينكه داروي جديدي وارد بازار مــصرف شـود تـقريباً هيـچ گاه توليدكننده دارو آن را به خـــانــم بــاردار تجــويز نكرده تا اثرات آن را بر جنـين مــشاهده نمايد بيشـتر داروهــــا نيز براي مصرف در دوران بارداري توصــيه نـمي شوند در منابع دارويي از قبـــيل كتاب : Physicians Desk Reference جملاتي از قبيل تجويز در طول حاملگي توصيه نمي شود مگر اينكه فوايد دارو از خطرات آن در جنين بيشتر باشد، آورده شده است وچون اين خطرات فقط براي تعداد معدودي از دارو ها شناخته شده است پزشك نمي تواند كمك چنداني به يك خا نم باردار در اين مورد كه آيا اثر مفيد دارو بيش از اثرات جانبي آن روي جنين هست يا خير بكند .البته شرايط دشواري نيز براي پزشك و مادر پيش مي آيد از اين قبيل كه چون موارد زيادي  از بار داري ها ناخواسته وبرنامه ريزي نشده مي باشد فرد قبل از اينكه به بارداري خود پي ببرد ممكن است با مصرف دارو جنين خود را در معرض خطر قرار داده باشد واين افراد جملاتي از قبيل مصرف دارويي خاص در زمان بارداري توصيه نمي شود رابه مـنزله داراي عوارض در دوران بــار داري تلقي كرده و سعي ميكنند تا جنين خود را سقط نمايند . در اين مبحث اثرات داروهاي نسخه اي و غير نسخه اي تجويز شده به خانمهاي باردار را بر جنين بررسي خواهيم كرد .

 

تاريخچه

 چندين دارو سبب ايجاد مشكلات عمده درجنين، خانواده، كادر پزشكي وجامعه شده كه خلاصه اي ازآن ذكر مي شود.

 

Thalidomide     

چندين دهه عقيده براين بود كه جفت به عنوان يك سد عمل كرده وجنين را از عوارض جانبي دارويي محافظت مي كند. فاجعه اي كه تاليدوميد ايجاد كرد اين باور راتغيير داد وثابت كرد كه اگر جنين دردوره اي حياتي از رشدخوددر معرض دارو قرار گيرد منجربه نقص شديد دراندامها وآسيبهايي در ارگانهايي ازقبيل قلب وكليه خواهدشد.

بيشترداروهاي تراتوژن در انسان مشكلات كمتري از تاليدوميد ايجاد كرده وگاهي چـون اين عوا رض چندان شاخص نيستند اثبات آنها را با مشكل روبرو كرده است . تا كنون اثبات شده كه حدود30دارو وقتي در دوزموثر بكار روند در انسان تراتوژن هستند.(جدول22-1) بسياري از داروهايي كه معمولاً استفاده ميشوند از قبيل ساليسيلاتها، گلوكوكورتيكوئيدهاواسپرم كشها ابتدا تصورمي شد كه تراتوژن هستند ولي مطالعات  وسيعتروبهتر بعدي، ايمن بودن آنها را نشان داد (جدول22-2).

Bendectin

اين دارو كه تركيبي از يك آنتي هيستامين(داكسيل آمين)وپيريدوكسين است در دهه60 ميلادي شايعترين دارويي بود كه درآمريكا براي درمان تهوع و استفراغ در خانمهاي باردار استفاده مي شد. در دهه70 شكاياتي از شركت سازنده دارو مبني بر تراتوژن بودن آن مطرح شده ودارو ازبازارجمع آوري شد. ولي مطالعات بعدي نشان داد كه ميزان آسيبهاي جنيني عمده در بچه هايي كه مادرانشان در طول بارداري از اين دارو استفاده كرده بودند تفاوتي با جمعيت عادي ندارد.هم اكنون اين دارو با فرمولاسيونهاي مختلف در كشورها وجود دارد.

 

جدول 22-1- داروهايي که اثر تراتوژنيک ثابت شده در انسان دارند.

TERATOGENIC EFFECT	DRUG
CNS and limb malformations	Methotrexate
Prolonged renal failure in neonates،  decresed  skull ossification,renal  tubular dysgenesis	Angiotensin – converting – enzyme inhibitbitors
Neonatal meconiumileus	Anticholinergic drugs
Fetal and neonatal goiter and hypothyroidism aplasia cutis ( with methimazole )،	Antithyroid drugs (propylthiouracil and methimazole)
Neural-tube defects	Carbamazepine
CNS malformations, secondary cancer	Cyclophosphamide
Masculinization female fetuses Vaginal carcinoma and other genitourinary   defects in female and male offspring	Danazol and other androgenic drugs Diethylstilbestrol
Neonatal hypoglycemia	Hypoglycemic drugs
Ebstein’s anomaly	Lithium
Moebius sequence	Misoprostol
Constriction of the ductus arteriosus necrotizing enterocolitis	Nonsteroidal antiinflammatory drugs
Growth retardation , CNS deficits	Phenytoin
Neonatal withdrawal syndrome when durg is Taken in late pregnancy	Psychoactive drugs (e.g., barbitrates,opioids,and benzodiazepines)
CNS , craniofacial , cardiovascular , and other defects	Syststemic retinoids ( isotretinoin and etretinate )
Anomalies of teeth and bone	Tetracycline
Limb- shortening defects  , internal – organ defects	Thalidomide
Neural- tube defects	Valproic acid
Skeletal and  CNS defects ,  Dandy-Walker syndrome	Warfarin

 

 

 

 

جدول 22-2- داروهايي که ابتدا تصور مي شد تراتوژنيک هستند ولي متعاقباً ايمني آنها ثابت شد .

SUBSEQUENT EVIDENCE OF SAFETY	INITIAL EVIDENCE OF RISK	DRUG
No increases in risk in large cohort and case – control studies	Oral clefts	Diazepam
No association between  first -trimestertrimester exposure to oral  contraceptives and malformations in general or external genital malformations in two meta – analyses	Birth defects ininvolving the vertebrae, anus, heart, trachea, esophagus, kidney, and limbs  ; masculinizing effects on female fetuses resulting in psudohermaphroditism	Oral contraceptives
No increases in risk in a meta – analysis	Limb defects  ,tumors  ,Down’s syndrome , and hypospadias Celft palate and congenital heart disease	Spermicides     Salicylates
No increases in risk in two meta - analysis	Cardiac and limb defects	Bendectine     ( doxylamine plus pyridoxine)

  Isotretinoin

سالها قبل ازاستفاده باليني از ایزوترتینوئین در درمان آكنه ، مشخص شده بود كه اين دارو در حيوانات تراتوژن ميباشد . با وجود اين كه هشدارهايي در بروشور دارو داده شده بود، نوزاداني با عوارض ناشي از اين دارو متولد شدند .به اين علت كه خانمهاي مصرف كننده اين دارو گاهي قصد حامله شدن نداشته ويا روشي كه براي جلوگيري از بارداري استفاده مي كردند   نا موفق بود ويا بعضي از آنها هشدار دارويي را نخوانده يا نفهميده بودند، پس وجود هشدار به تنهايي در بروشور دارو كافي نيست . امروزه در بعضي كشور ها خانمهايي كه بايد از اين دارو استفاده كنند مجبورند فرمي را مبني بر موافقت خود با استفاده از دو روش مؤثر ضد بارداري قبل از شروع درمان با اين دارو امضا كنند .

 

 پيشرفتهاي جديد در پيشگيري از مرگ ومير ناشي از تماس با تراتوژنها

چون هر داروي جديدي ممكن است تراتوژن باشد پس بايد روش ها ي مؤثر تري براي جلوگيري از تماس كشنده با دارو استفاده شود . يكي از اين روشها استفاده از هورمونهاي كاشتني جلوگيري كننده از بارداري است كه اثر طولاني مدت ( تا 5 سال ) ولي برگشت پذير دارند . در خانمهايي كه از لحاظ جنسي فعال بوده و دارو هاي تراتوژن مصرف ميكنند ويا معتاد به موادي مثل الكل و كو كا ئين هستند ميتوان از اين  هورمونهاي كاشتني استفاده كرد.

 

دسته بندي FDA در مورد  تراتوژن بودن داروها 

   براي راهنمايي پزشكان در تفسير خطرات تراتوژن بودن داروها ، FDA سيستم دسته بندي داروهابراساس  اطلاعات بدست آمده از انسانها و حيوانات را پايه ريزي كرد كه محدوده اي از كلاس  A(استفاده آن درطول حاملگي بي خطر است ) تا كلاس X  ( به علت اثرات تراتوژني ثابت شده استفاده از آن در حاملگي ممنوع است ) را در بر مي گيرد .اما اين سيستم معا يبي دارد وگاهي استفاده از آن نياز به تفسير داشته وسبب اضطراب دربين خانمها ميشود . علاوه بر آن ، با وجود آنكه اطلاعات جديدي بدست آمده ولي اين طبقه بندي اغلب تغيير نكرده است .براي مثال تا اين اواخر داروهاي خوراكي ضد بارداري در رده x  قرار داشت در حاليكه مطالعات متا آناليز نشان داد كه اين تركيب استروژن و پروژسترون ريسك آسيب به جنين (به خصوص در سيستم ادراري – تناسلي ) را افزايش نداده است .

 

عوامل مؤثر بر انتقال دارو از جفت واثر دارو بر جنين                  

1- خصوصيات فيزيكي – شيميايي دارو

الف – ليپوفيل بودن دارو

داروهاي ليپوفيل اغلب به راحتي از جفت انتشار یافته و وارد گردش خون جنين ميشوند. ( مثل تيوپنتال ) نفوذ پذيري جفت نسبت به تركيبات قطبي بيشتر نسبي بوده و بستگي به گراديان غلظتي دارو از مادر به جنين دارد .

 ب – وزن ملكولي

داروهاي با وزن ملكولي  500- 250 دالتون به راحتي از جفت عبور ميكنند. ( البته ميزان عبور دارو بستگي به ميزان ليپوفيل بودن و درجه يونيزاسيون نيز دارد ) داروهاي با وزن ملكولي بيش از 1000، انتقال بسيار اندکی از جفت دارند. ( هپارين )

ج – اتصال به پروتئين

ميزان اتصال دارو به پروتئينهاي پلاسما ( به خصوص آلبومين ) نيز ممكن است بر سرعت و ميزان انتقال دارو تأثير بگذارد .

د – متابوليسم دارو در جفت و جنين

جفت به صورت يك سد نيمه تراوا ونيز به عنوان محل متابوليسم بعضي از داروهايي كه از آن عبور مي كنند عمل كرده و دارويي كه وارد گردش خون جنين شده نيز ممكن است تا حدودي توسط كبد جنين متابوليزه شود .

 

2- فارما كودينا ميك دارو

الف – اثر دارو بر مادر

اثرات داروها بر بافتهاي مربوط به توليد مثل در زنان باردار ، گاهي تحت تأثير محيط           درون-ريز مربوط به آن مرحله از بارداري قرار مـي گيرد. ولـي اثر دارو بر  ساير بافتهاي مادر به

واسطه حاملگي تغيير قابل ملاحظه اي نمي كند .

ب-اثرات دارو بر جنين

تجويز بعضي داروها به زن باردار به منظور تأثير بر جنين مي باشد. براي مثال تجويز    فنوباربيتال به خانم باردار در زمان نزديك به وضع حمل سبب القاء آنزيمهاي كبدي جنين خواهدشد.

ج – اثرات مضر دارو بر جنين

مصرف بعضي داروها توسط خانم بار دار منجر به ايجاد عوارض سمي شناخته شده بر جنين  مي شود. مانند مصرف اوپيوئيدها وACEI_S       

د – تراتوژن بودن دارو

تماس داخل رحمي با يك دارو مي تواند بر روي ساختمانهاي جنيني در حال نمو سريع ، تأثير بگذارد. اما اين تماس بايد در يك زمان بحراني از نمو اندام صورت گرفته باشد .( سه ماهه اول ، دوم يا سوم بارداري )

 

3 – ساير عوامل

سرعت عبور دارو از جفت و مقدار دارويي كه به جنين ميرسد ، طول مدت تماس با دارو، خصوصيات توزيع دارو در بافتهاي جنيني مختلف ، مرحله نمو جفت و جنين در زمان تماس با دارو ، اثرات چند داروي تجويز شده به صورت همزمان اهميت دارند . خانمهاي باردار بايد آگاه باشند كه حتي داروهاي بدون  نسخه (OTC) را نبايد بدون مشاوره با پزشك يا داروساز مصرف كنند.

در جدول 22-3 داروهاي انتخابي براي درمان مشكلاتي كه حاملگي در مادر ايجاد كرده آورده شده است.

 

جدول 22-3- داروهاي انتخابي در دوران حاملگي بر اساس شرايط فرد

ALTERNATIVE DRUGS	DRUGS OF CHOICE	CONDITION
Systemic: erythromycin,topical tretinoin (vitamin A acid )	Topical : erythromycin , clindamycin  , benzoyl peropxide	Acne
Bisacodyl ,phenolphthalein	Docusate sodium  , glycerin, sorbitol , lactulose , mineral oil magnesium hydroxide	Constipation
	Topical: glucocorticoids,  cromolyn , decongestants  , xylometazoline  , oxymetazoline  , naphazoline phenylephrine systemic: diphenhydramine  ,dimenhydri  nate  ,tripelennamine  ,astemizole	Allergic rhinitis
	Diphnehydramine , codeine, dextromethorpham	Cough
For depressive episodes :tricyclic anti-depressant drugs  ,fluoxetine ,valproic acid Chlorpromazine ,	Tricyclic antidepressant drugs ,fluoxetine	Depression
Insulin (beef or pork )	Insulin (human)	Diabetes
ß-adrenergic-receptor antagonists (and TCA)	Acetaminophen Acetaminophen codeine Dimenhydrinate	HeadacheTension Migraine
ß Blockers , Prazocin , hydralazine	Labetalol , methyldopa	Hypertension
	Propylthiouracil , methimazole	Hyperthyroidism
Lithium	Lithium ,chlorpromazine ,haloperidol	Mania ( and bipolar affective disorder )
metoclopramide (in third trimester) ,diphenhydramine ,dimenhydrinate , meclizine ,cyclizine	Diclectin(doxylamine plus pyridoxine )	Nausea  ,  vomiting motion sickness
Sucralfate , bismuth subsalicylate	Antacids ,magnesium hydroxide ,aluminum hydroxide  ,calcium carbonate  ,ranitidine	Peptic ulcer disease
Topical:local anesthesthetics	Topical : moisturizing creams or lotions  , aluminum acetate , zinc oxide cream or ointment , calamine lotion , hydroxyzine , diphenhydramine  , glucocorticoids , astemizole	Pruritus
	Heparin ,antifibrinolytic drugs  ,streptokinase	Thrombophlebit , deep – vein thormbosis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل بيست و سوم

 

تجويز داروها در دوران شيردهي

تغذيه با شير مادر بهترين روش براي تغذيه نوزادان و اطفال است . شير مادر نه تنها باعث كاهش مرگ ومير نوزادان شده بلكه سبب كاهش بيماريهاي عفوني و ايمونولوژيك نيز مي شود . در ايجاد هر گونه محدوديت براي شير دادن مادر به نوزاد خود بايد بيشتر بودن مضرات شير براي نوزاد نسبت به فوايد آن در نظر گرفته شود .

 

ارزيابي خطرات ناشي از دارو درماني مادران شيرده بر نوزاد آنها

براي اين ارزيابي بايد به 2 سوال مهم پاسخ دهيم :

1-    چه مقدار از دارو وارد شير مي شود ؟ 

2-    براي اين مقدار داروي وارد شده به شير، ريسك عوارض ناخواسته در نوزاد چقدر است ؟

ترشح دارو در شير

مقدار داروي وارد شده به شير بستگي به مشخصات دارو دارد از قبيل ميزان اتصال  دارو به پروتئينهاي پلاسما ، يونيزه بودن وميزان ليپوفيل بودن دارو ، وزن ملكولي وكينتيک دارو در مادر براي بيشتر داروها نسبت داروي موجود در شير به پلاسماي مادر، 1 يا كمتر از آن است اگر چه اين نسبت براي فهميدن مقدار داروي موجود  درشير مفيد است ولي اغلب بيش از اندازه به آن ارزش داده شده است ومقايسه ميزان داروي موجود در شير به پلاسماي مادر بدون درنظر گرفتن ساير فاكتورها از لحاظ باليني بي اهميت است.

 

خطر عوارض دارويي در شيرخوار

مطالعات اپيدميولوژيك جامعي دراين مورد وجود ندارد . در يك مطالعه آينده نگر بر 838 نوزاد شير خواري كه مادرانشان داروهاي مختلفي مصرف كرده بودند مشخص شد كه ريسك عوارض ناخواسته باليني مهم، نادر است اگر چه حدودأ 10% از مادران مشاهده كردند كه نوزادانشان داراي عوارض خفيفي شده اند كه نياز به مراقبت پزشكي خاصي ندارند .

 

داروهايي كه احتياج به توجه ويژه اي دارند.

كميته تجويز داروها در اطفال آمريكا، نتايج تحقيقات دارو درماني را در خانمهاي شيرده جمع بندي كرده كه در جدول 23-1- خلاصه اي از آن آورده شده است .

 

 

 

 

 

جدول 23-1- داروها و موادي که قبل از تجويز در دوران شير دهي بايد از لحاظ خطرات احتمالي روي شير خوار کاملاً بررشي شوند.

 

COMPOUND                   SPECIFIC  DRUGS or	CATEGORY
Meperidine , oxycodone	Analgesic drugs
Gold salts , methotrexate , high- dose aspirin	Antiarthritis drugs
Phenindione	Anticoagulant drugs
Fluoxetine , doxepin, lithium	Antidepressant drugs and lithium
Phenobarbital , ethosuximide ,primidone	Antiepileptic drugs
Chloramphenicol , tetracycline	Antimicrobial drugs
All	Anticancer drugs
Diazepam , alprazolam	Anxiolytic drugs
Acebutolol , amiodarone , atenolol , nadolol ,     sotalo	Cardiovascular and anti – hyperytensive  drugs
Estrogens , bromocriptine	Endocrine drugs and hormones
cyclosporine , azathioprine	Immunosuppressant  drugs
Theophylline	Respiratory drugs
All	Radioactive compounds
All	Drugs of abuse
Etheanol , caffeine , nicotine	Nonmedicinal substances
Iodides and iodine , ergotamine , ergonovine	Miscellaneous componds

 

داروهاي ضد افسردگي و ليتيم

ميزان مواجهه نوزاد با داروهاي ضد افسردگي وارد شده در شير مادر به ندرت به 10% دوز درماني استاندارد بر حسب وزن بدن مي رسد . هر چند كه تجمع اين داروها در نوزاد نيز گزارش شده ولي اثرات طولاني مدت آن شناخته شده نيست .

 

Fluoxetine

اگرچه مقدار داروي وارد شده به نوزاد از طريق شير بسيار اندك است ولي دريك مورد اين دارو در بدن نوزاد به سطح پلاسمايي درماني رسيد وبين مقدار شير خورده شده وعلايم كوليك در نوزاد رابطه وجود داشت .

گزارشهاي ديگري از بي قراري و علايم شبه تشنج و كاهش وزن نوزاد وجود دارد ولي اينها از لحاظ آماري اهميت نداشتند. با اين وجود بررسي هاي بيشتري از ايمن بودن فلوكستين در طول شير دهي ضروري است .

 

Doxepin

غلظت دوكسپين و متابوليت فعال آن در شير اندك است .اگر چه يك مورد غلظت پلاسمايي در سطح درماني در نوزاد ديده شده ودر مورد ديگري ،كاهش تعداد تنفس نوزاد گزارش شده است ، ولي در مواجهه ديگري نوزاد هيچ علامتي را نشان نداد .

 

Sertraline

تا كنون موردي از عوارض اين دارو در نوزاد شير خوار گزارش نشده است .

 

Lithium

غلظت ليتيوم در پلاسماي شير خواری كه مادرش ليتيوم مصرف ميكند بيش از 50% غلظت آن در پلاسماي مادر مي رسد . به علت پتانسيل بالاي عوارض ليتيوم در نوزاد اين دارو بايد با احتياط فراوان و مانيتور كردن دقيق سطح سرمي آن در پلاسماي مادر ، شير و نوزاد در مادر شيرده استفاده شود . مصرف آن در آمريكا براي مادران شيرده ممنوع شده است .

 

داروهاي ضد صرع

استفاده از كاربامازپين ، فني توئين و والپروئيك اسيد در شيردهي قابل قبول است چرا كه تنها به 5-3 درصد دوز درماني استاندارد بر اساس وزن نوزاد مي رسند . ولي اين ميزان در مورد فنوباربيتال ، اتوسوكسمايد  وپريميدون به ترتيب به 100 ، 50 ، و 10 درصد خواهد رسيد و بايد اندازه گيري سطح پلاسمايي دارو در نوزاد انجام شود .

ميزان دفع داروهاي ضد صرع جديد در شير عمدتأ ناشناخته است . به نظر مي رسد  لاموتريژين اثر مضري نداشته باشد ونيز مقدار داروي ويگاباترين وارد شده به بدن نوزاد در اثر شير كمتر از 1 درصد دوز درماني بر اساس وزن كودك خواهد بود .

 

داروهاي قلبي- عروقي وضد فشار خون بالا

اگر چه بيشتر داروهاي قلبي – عروقي وضد فشار خون از قبيل بلوك كننده هاي كانال كلسيمي ، ديورتيكها و مهار كننده هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين ريسك اندكي براي شيرخوار دارد، آميودارون و بعضي از داروهاي ß  بلاكر غلظت قابل توجهي در شير پيدا مي كنند . به علت تجمع ß بلاكرهاي محلول در آب در شير مادر، خطرات برادي كاردي و هيپوتانسيون نوزاد شيرخوار را تهديد مي كند . همچنين توصيه مي شود در طول درمان با آميودارون تغذيه با شير مادر متوقف شود و در صورت اصرار بر تغذيه كودك با شير مادر، تعيين سطح سرمي دارو و تستهاي تيروئيد در نوزاد انجام شود .

 

داروهاي سركوب كننده ايمني

به دليل احتمال سركوب سيستم ايمني توصيه مي شود مادراني كه از سيكلوسپورين استفاده مي كنند نوزادان خود را شير ندهند .

داروهاي حاجب ومواد ضد عفوني كننده حاوي يد

درمادراني كه به مقدار زيادي با بتادين موضعي تماس پيدا كنند شير خوار آنها مبتلا به هيپوتيروئيديسم مي شود ولي هيچ گزارشي مبني بر سميت مستقيم يا واكنش آلرژيك شيرخوار كه مادرش از داروهاي حاجب استفاده كرده گزارش نشده است . واين تفاوت بدليل آزاد سازي سريع يد از كمپلكس بتادين بوده در حاليكه يد موجود در داروهاي حاجب تنها به مقدار بسيار اندكي جدا ميشود .

داروهاي انتخابي در دوره شير دهي خانمها

داروهاي انتخابي براي خانمهايي كه به نوزاد خود شير مي دهند در جدول 23-2 آمده است.

 

نتيجه گيـري

بيشتر داروهاي مصرف شده توسط زنان شيرده در شير ترشح مي شوند ولي به نظر مي رسد آسيب به نوزاد شيرخوار محدود باشد . براي داروهاي نسبتأ بي خطر براي جنين مطلوب اين است كه مادر دارو را 60 – 30 دقيقه پس از شير دادن و 4 – 3 ساعت قبل از وعده شير دادن بعدي مصرف نمايد . داروهايي كه هيچ اطلاعاتي در مورد ايمني آنها در شيردهي موجود نمي باشد نبايد مصرف شوند ويا اينكه هنگام مصرف آنها بايد شيردهي متوقف شود .

 

 

 

 

 

 

 

جدول 23-2- داروهاي انتخابي در دوران شيردهي

COMENTS	DRUGS AND DRUG GROUPS OF CHOICE	DRUG CATEGORY
Sumatriptan may be given for migraines . For potent analgesia , morphine may be given	Acetaminophe,ibuprofen ,flurbiprofen,ketorolac, mefenamic acide , sumartriptan, morphine	Analgesic drugs
Among breast – fed infants whose mothers were taking warfarin , the drug was un detectable in plasma and the bleeding time was not affected	Warfarin, heaparin ( regular and –LMW)	Anticoagulant drugs
Other drugs such as fluoxetine my be given  with caution	Sertraline, tricyclicantidepres – sant drugs	Antidepressant drugs
The estimated level of exposure to these drugs in infants is less than 10% of the therapeutic dose standardized by weight	Carbamazepine  ,phenytoin ,  valproic acid	Antiepileptic drugs
Other antihistamines may be given ,but data on the concentrations of these drugs in breast milk are lacking	Loratadine	Antihistamines
Avoid the use of chloramphenicol and etracycline	Penicillins , cephalosporins, aminoglycosides , macrolides	Antimicrobial drugs
Angiotensin – converting – enzyme inhibitors and calcium – channel- blocking agents are also considered safe	Labetalol , propranolol	B-Adrenergic antagonist
The estimated level of exposure  to propylthiouracil in breast – feeding infants is less than  1% of the therapeutic dose standardized by weight , the thyroid func tion of the infants is not affected	Propylthoiouracil , insulin levothyroxine	Endocrine drugs
The amount of prednisolone that the infant would ingest in breast milk is less than 0.1% of the therapeutic dose standardized by weight .	Prednisolone	Glucocorticoids

 

 

 

 

 

فصل بيست و چهارم

 

دارودرماني در نوزادان و اطفال

امروزه محاسبه دوز داروها بر اساس وزن يا سطح بدن انجام مي شود. اگر چه اين شاخصها معمولأ براي شروع دارو درماني كافي هستند ولي براي درمان مداوم يا طولاني مدت مشكل ساز هستند چون درمان نگهدارنده بايد براي هر كودك بر اساس تفاوتهاي فارماكوديناميك ، فارماكوكينتيك ويا هر دوي آنها تعديل دوز شود. بنابراين فراهم كردن دارودرماني ايمن و مؤثر براي بچه ها احتياج به فهميدن توزيع وعمل دارو در آنها دارد .

فارماكوكينتيك داروها در اطفال

 جذب داروها

روشهاي گوناگوني براي تجويز دارو به كودكان وجود دارد . داروهايي كه از راههاي غير عروقي تجويز مي شود براي جذب بايد بر موانع  شيميايي ، فيزيكي ، مكانيكي وبيولوژيكي غلبه كنند . بيشتر داروها بصورت خوراكي براي بچه ها تجويز مي شوند . تغيير در pH در قسمتهاي مختلف دستگاه گوارش ميتواند مستقيمأ پايداري و ميزان يونيزاسيون داروها ودر نتيجه مقدار داروي قرار گرفته در معرض جذب را تغيير دهد . دردوره نوزادي ، pH   داخل معده نسبتأ افزايش يافته است ( بيش از 4 ) بنابراين تجويز خوراكي داروهاي حساس به اسيد مثل پني سيلين جي ،زيست دستيابي بيشتري در نوزادان نسبت به اطفال و كودكان دارد . وبر عكس داروهاي اسيدي ضعيف مثل فنوباربيتال ممكن است براي رسيدن به سطح پلاسمايي درماني، دوز بيشتري در نوزادان نياز داشته باشند . از مطالعات محدودي كه درباره تخليه معده وحركات روده ها در اطفال انجام شده بنظر مي رسد كه مراحل انتقال فعال وغير فعال در سن 4 ماهگي به مرحله تكامل خود مي رسد . بطور كلي سرعت جذب بيشتر داروها در نوزادان آهسته تر از اطفال با سن بيشتر بوده وبنابر اين مدت زمان لازم براي رسيدن به سطح پلاسمايي ماكزيمم در اطفال با سن پايين  طولاني تر است .

تفاوتهاي تكاملي در فعاليت آنزيمهاي متابوليزه كننده دارو كه زيست دستيابي داروها را تحت تأثير قرار خواهد داد كاملأ واضح نيست .

در دوره نوزادي تغييراتي در فلور ميكروبي روده وجود دارد . افزايش جذب پوستي داروها در دوره نوزادي و كودكي بيشتر از افراد بالغ است كه اين امر به علت بيشتر بودن جريان خون و هيدراتاسيون پوست اطفال است . نسبت سطح كل بدن (body mass) در نوزادان واطفال تفاوت زيادي با بالغين دارد به اين علت جذب سيستميك داروهاي موضعي ودر نتيجه عوارض احتمالي آنها در اطفال بيشتر است . به علت كم بودن جريان خون درعضلات و نبودن انقباضات عضلاني مؤثر احتمالأ جذب داروهاي تزريق شده در عضلات نوزادان كمتر مي باشد .

زيست دستيابي داروهايي كه متابوليسم بالايي داشته واز طريق ركتال تجويز ميشوند به علت ناقص بودن سيستم متابوليسم كبدي در نوزادان و اطفال ممكن است افزايش داشته باشد .

تجويز استنشاقي داروها در نوزادان و اطفال در حال افزايش است . هر چند هدف از اين روش اثرات موضعي داروهاست ولي به علت وضعيت خاص ريه اطفال، جذب سيستميك نيز از اين روش وجود داشته و احتمال ايجاد عوارض دارويي وجود دارد .

 

توزيع داروها

نسبت به بزرگسالان درصد بيشتري از وزن بدن نوزادان از آب تشكيل شده  بنابراين وقتي دارو را بر حسب وزن كودك تجويز كنيم سطح پلاسمايي كمتري خواهيم داشت . كاهش مقدار كل پروتئينهاي پلاسما در اين جمعيت خاص مقدار داروي آزاد و مؤثر را افزايش مي دهد . نفوذ پذيري بيشتر سد خوني - مغزي در نوزادان سبب مي شود كه تجويز داروهايي كه براي اتصال به آلبومين با بيلي روبين رقابت ميكنند سبب جدا شدن بيلي روبين از آلبومين و ورود آن به مغز شود.

 

متابوليسم داروها

تكامل تدريجي آنزيمهاي متابوليزه كننده داروئي عامل وجود ريسك سميت داروها از قبيل كلاپس قلبی و عروقي در سندروم خاكستري ناشي از درمان با كلرامفنيكل در اطفال است .

تغييرات تكاملي مهم در بيوترانسفورماسيون داروها يك عامل در جهت ضروري بودن تعديل دوز داروها بر حسب سن مي باشد. اين امر در مورد بسياري از داروهايي كه معمولا در نوزادي و طفوليت استفاده مي شوند صدق ميكند.(داروهايي از قبيل متيل گزانتين ها ، نافيسيلين ، سفالوسپورينهاي نسل سوم ، كاپتوپريل ومرفين )

 

دفع كليوي داروها

ميزان فيلتراسيون گلومرولي (GFR) در نوزادان نارس به ميزان قابل توجهي كمتراز نوزادان فول ترم است . همچنين  GFR در 2 هفته اول  زندگي به سرعت افزايش يافته وسپس اين سرعت به ميزان ثابتي رسيده و در 12 – 8  ماهگي به اندازه  GFR در بالغين می رسد .

تغييرات تكاملي در عملكرد كليه مي تواند به شدت كليرانس پلاسمايي داروهايي كه دفع كليوي زيادي دارند را تغيير دهد . براي مثال در نوزادان رسيده توبرامايسين هر 24 ساعت و در نوزادان نارس هر 48 – 36 ساعت تجويز مي شود . بنابراين براي داروهايي كه عمدتأ از طريق كليه ها دفع ميشود بايد تعديل دوز دارو بر اساس سن نوزاد به نحوي تعديل شود كه هم اثر تكاملي در عملكرد كليه ها و هم تغييراتي كه درمان روي عملكرد كليه مي گذارد در آن لحاظ شده باشند .

 

فارماكوديناميك

اگرچه معمولأ اثر تكامل در تغيير دادن عملكرد و پاسخ به يك دارو پذيرفته شده ، بااين وجود اطلاعات اندكي درمورد تأثير سير تـكامـلي ژنتيكي بر اتـصال دارو با رسپـتور واز اين قبيل مسايل ( مثل فارماكوديناميك ) در دسترس است . مطالعاتي كه در مورد بعضي داروها ( وارفارين و سيلكوسپورين ) انجام شده نشان داد كه تفاوتهاي وابسته به سن در اتصال آنها به رسپتورهاي اختصاصي وجود دارد.

ويژگيهاي فارماكوژنتيكي از عمل يك دارو، ممكن است عامل تفاوت در پاسخ به درمان در كودكان با بيــماري هايــي از قبيل آســم يا لوســمي ويا مشاهــده عوارض جانبي شديد دارويي ( هپاتوتوكسيسيته ناشي از والپروئيك اسيد ) درآنها باشد .

پس هر گونه قضاوت در مورد فارماكوديناميك در بچه ها بايد با در نظر گرفتن اثر ژنتيك بر تأثير يا ايمني داروي تجويز شده ونيز تفاوتهاي وابسته به سن باشد .

 

تعديل دوز دارويي

تغييرات تكاملي در فيزيولوژي سبب ايجاد تفاوتهاي وابسته به سن در جذب ، توزيع ، متابوليسم و دفع داروها شده كه نهايتأ منجر به تغيير در فارماكوكينتيك دارو خواهد شد .بنابراين تعديل دوز داروها بر اساس سن اهميت پيدا مي كند .

روشهاي متداول تنظيم دوزدارو در كودكان بالاي 8 سال، كه عملكرد ارگانهاي بدنشان مشابه افراد بالغ شده صادق بوده وارزش اندكی درنوزادان وبچه هاي زير 8 سال دارد .

در صورت نبودن اطلاعات فارماكوكينتيكي دقيق براي محاسبه دوز تعديل شده در اطفال  مي‌توان از محاسبات زير استفاده كرد:

1- در صورتي كه حجم توزيع دارو كمتر از  0.3L/kg    باشد :

= سطح بدن كودك ( به متر مربع ÷1.73m² ) × دوز دارو در بالغين

2 – در صورتي كه حجم توزيع دارو بيش از 0.3 L/kg   باشد :

= وزن بدن كودك ( به كيلو گرم ÷70kg) × دوز دارو در بالغين

 

 

 

 

 

 

فصل بيست و پنجـم

 

دارو درماني در سالمندان

با توجه به روند افزايش سن مردم بخصوص در كشورهاي پيشرفته ،نياز به دارو وهمچنين دانش اثر پيري بر عملكرد دارو ها افزايش يافته است . ثابت شده كه تغييرات پاتوفيزيولوژيك كه در طول دوره ميانسالي تا پيري اتفاق مي افتد روند پاسخ به دارو را تغيير مي دهد . در كـشور آمـريكا در 28 % از مواردي كه سالمندان را به بيمارستانها كشانده مستقيمأ مشكلات ناشي از دارو درماني بوده كه در 70% موارد عوارض ناخواسته داروها (ADR) دخيل بوده است .

 

تغييرات فارماكوكينتيكي در پيري

سرعت انحلال و جذب داروها

اگر مرحله انحلال دارو بدلايل كاهش بزاق دهان ، اسيد معده يا مايعات روده كند شود سرعت جذب دارو كاهش يافته (  T_max افزايش مي يابد ) ولی مقدار كل داروي جذب شده تحت تأثير قرارنمی گيرد . سرعت جذب نيتروگليسرين از طريق دهان به علت كاهش مقدار بزاق سالمندان كاهش مي يابد . همينطور با افزايش سن به علت كاهش شيره هاي گوارشي وحركت پريستالتيسم روده ها نيز اين حالت به وجود مي آيد . جدول 25-1 خلاصه اي از اين تغييرات را نشان مي‌دهد..

بيشتر موارد جذب داروها از سيستم گوارشي توسط انتقال غير فعال بوده وبنظر مي رسد جذب اين داروها تحت تأثير تغييرات ناشي از افزايش سن قرار نمي گيرد . (باستثناي لودوپا كه مقدار جذب آن در سالمندان افزايش مي يابد كه آن هم به علت كاهش دوپادكربوكسيلاز در مخاط معده است ) جذب داروهايي از قبيل  vitamin B₁₂  ، آهن و كلسيم كه با مكانيسم انتقال فعال وارد خون مي شوند در سالمندان كاهش مي يابد . 

 

جدول 25-1- خلاصه اي از تغييرات فارماکو کينتيکي در دوران پيري

Metabolism	Distribution	Absorption
”Microsomal hepatic oxidation ”Clearance “Steady state levels “Half-lives “levels of active metabolism ”first- pass metabolism	”Cardiac output “Peripheral vascular resistance ”Renal blood flow ”Hepatic blood flow ”Boby water “ Boby fat tissue “Volume of distribution for lipid – soluble drugs ”Volume of distribution for water – soluble drugs ”Serum albumin	” Amount of saliva “ Gastric PH ”Gastric acid secretion “ Gastric emptying time ” Gastrointestinal surface area “ Gastrointestinal motility ”Active transport mechanism ”Gastrointestinaldecarboxylase

توزيع

توزيع داروها در بدن سالمندان مرتبط با تغيير در نسبت آب به چربي بدن ويا تغييراتي در اتصال پروتئيني داروها است . در سالمندان برون ده قلبی كاهش يافته و مقاومت عروق محيطي افزايش مي يابد بنابراين خونرساني به اندامهايي از قبيل كليه ها وكبد كه مسئول متابوليسم دارويي هستند كاهش مي يابد . با افزايش سن و كاهش توده عضلاني بدن سطح خوني داروهايي كه در عضلات توزيع مي شوند ( از قبيل ديگوكسين ) افزايش مي يابد .

در افراد مسن حتي افرادي كه چاق نيستند بافت چربي 35 –14 % افزايش مي يابد . حجم توزيع دارو طول اثر آن را تغيير مي دهد . براي بيشتر داروهاي محلول در چربي از قبيل ديازپام ، تيوپنتال و ليدوكائين با افزايش سن ، حجم توزیع وطول اثر آنها افزايش مي يابد. لورازپام وآموباربيتال با اينكه محلول در چربي بوده ولي از اين قاعده مستثني هستند . بر عكس حجم توزيع داروهاي محلول در آب از قبيل سايمتيدين ، ديگوكسين ، اتانول ، جنتامايسين ، و تئوفيلين به استثناي پانكورونيم و توبرامايسين كاهش مي يابد .

به علت كاهش 20 –10 درصدي در غلظت آلبومين پلاسما، غلظت پلاسمايي آزاد داروهاي اسيدي باند شونده به آلبومين افزايش مي يابد . (مثل فورسمايد و سايمتيدين ) اين قاعده در مورد داروهايي كه اتصال به پروتئين بالايي دارند از قبيل NSAID_S  ، ضد انعـقادي هاي خـوراكي ، فني توئين و سولفونيل اوره ها نيز صادق است . لازم به ذكر است كه در صورت تجويز مزمن و مداوم‌، غلظت داروي آزاد تمايل دارد تا دو مرتبه به حالت نرمال برگردد . پس تأثير سن بالا در اتصال پروتئيني داروها ممكن است مهم نباشد .

متابوليسم

متابوليسم داروها عمدتأ در كبد مي باشد . چون در پيري جريان خون كبد تا 40 % كاهش   مي يابد  پس ميزان داروي انتقال يافته به كبد در واحد زمان كاهش مي يابد . علاوه بر آن فعاليت متابوليسم كبدي نيز در اين سن كم مي شود. مطالعات نشان داده كه متابوليسم اكسيداتيو از فاز یک متابوليسم با افزايش سن كاهش مي يابدولي فاز2متابوليسم كه همان كنژوگاسيون داروها است معمولأ تغييري نميكند .

دفـع

باافزايش سن و كاهش رسيدن خون به كليه ها ، کاهش كليرانس توبولي كليه وكليرانس كراتينين را خواهيم داشت . از سن 25 تا 85 سالگي كليرانس ميانگين كليه تا 50 % كاهش مي يابد عليرغم اينكه كراتينين سرم تغييري نمي كند .

تغيير كليرانس كليوي منجر به 2 اثر باليني قابل توجه مي شود:

1- نيمه عمر دارو طولاني مي‌شود

2- سطح سرمي داروها افزايش مي يابد ودر صورتيكه دارو داراي ايندكس درماني پاييني باشد ممكن است عوارض جانبي عمده اي بروز كند . مگر اينكه دوز دارو رابه ميزان مناسبي كاهش داده باشيم .

 

تغييرات فارماكوديناميك در پيري

در سالمندي از دست رفتن پيــشرونده اي در عمــلكرد بافتــهاي بدن در سـطح سلولي بوجود مي آيد اين تغييرات فارماكوديناميكي به ويژه در سيستم    CNS  اهميت دارد. پاسخ تغيير يافته به داروها در سالمندي به چند علت تغيير مي كند ازجمله: تغييرات وابسته به سن در اتصال دارو به رسپتور ، وضعيت اتصال رسپتور به ديواره سلول، عوامل Post- receptor ، تغييرات ساختماني در اندامها و تغيير در عملكرد هموستاتيك .

مطالعات گسترده اي كه در مورد اثرات سيستم بتا آدرنرژيك انجام شده نشان داده كه هم اثر آگونيستهاي  ß  و هم  آنتاگونيستهاي آن در افراد مسن كاهش می یابد.

مكانيسمهاي هموستاتيك كه از طريق مركزي و مكانيسم فيدبك محيطي عمل مي كند در افراد مسن تغيير مي كند . هيپوتانسيون وضعيتي اغلب اتفاق افتاده و بارورسپتورها فعالیتشان را از دست مي دهند . بنابراين هيپوتانسيون وضعيتي ناشي از داروها با احتمال بيشتري اتفاق مي افتد . به طور كلي پاسخ سالمندان به داروها بسيار متفاوت بوده وبنابر اين داروها بايد با احتياط در اين جمعيت استفاده شوند .

تداخل دارو – دارو

 بدليل اينكه معمولأ افراد مسن از داروهاي بيشتري استفاده مي كنند احتمال تداخل دارويي

بيشتر است .

در جدول 25-2 خلاصه اي از داروهايي كه بايد با احتياط در سالمندان تجويز شود آمده است.

 

 

 

جدول 25-2- خلاصه اي از داروهايي که بايد با احتياط در سالمندان تجويز شود.

increased side effects	drugs to be used  with care	Drug class
Nausea , hypotension	opoids ( higher blood levels in elderly ); pentazocine ,     pethidine , dxtropropoxyphenne ( in co – praxamol) Nonsteroidal anti- inflammatory ( NSAID)          lives With long half ( piroxicam )	Analgesics
CNS effects Renal excretion is reduced in elderly	Reduce dose in the elderly	Digoxin
Fluid retention         Hyponatremia , postural hypotension , incontinence	Thiazides – dose should be lowest possible ; loop diuretics – dose should be incresased	Diuretics
Excretion is reduced leading to mentalconfusion	Higher blood levels in elderly. dose should be lowest possible	H2-antagonists
Bleeding	Anticoagulant effct	Warfarin
Increase risk of renal impairment; hypotension	incincreases so begin with small doses	Angiotensin-converting enzyme(ACE)inhibitors
Bradycardia and precipitation of heart failure	Small initial doses . atenolol and sotalol excretion impaired so higher  blood levels ; propranolol  has reduced first-pass metabolism so blood levels increase.	B-blockers
	Small doses for the minimum possible period  ; short half- life Drugs are best ,eg , lormetazepam	Benzodiazapines
Risk of tardive dyskinesia extrapyramidal effect, anticholinergic effect hypothermia in winter	Small doses and regular reviews	phenothiazines
Levodopa causes confusion  , postural hypotension  ,psychosis;selegiline causes more agitation and confusion;  anticholinergic drugs causes cons tipation	Levodopa – small doses	Anti – Parkinsonian drugs
dry mouth and urine   retention	Anticholinergic drugs have enhanced effects	Tricyclic Antidepressants

 

 

 

 

منابع

1- شلویری گلوریا، شریف زاده محمد. فارماکوویژیلانس. کارگاه آموزشی عوارض دارویی و خطاهای دارو- پزشکی، دبیرخانه تحقیقات کاربردی، معاونت غذاودارو، وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی 1382.

2- غلامی خیراله، هداوند ناصر، جوادی محمدرضا و... .کارگاه آموزشی نسخه نویسی منطقی، دبیرخانه تحقیقات کاربردی، معاونت غذاودارو، وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی 1382.

3- قطعنامه هاي صادر شده در چهل و هفتمين اجلاس روساي دانشگاه هاي علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني کشور – تهران – خرداد 1382.

 4. ASHP statement on the phararmacy and therapeutic committee. Am J HOSP Pharm . 1992; 49 : 2008-9

5. ASHP Guidelines on formulary system management . Am J HOSP Pharm .1992; 49: 648 – 52

6- ASHP guidelines on adverse drug reaction monitoring and reporting , Am J Health – system Pharm . 1995 ; 52 : 417 -9

7. Boyd IW : The role of the australian ADR advisory committee in monitoring drug safety . Toxicology 181-182;99-102,2002

8. Chyka PA: How many deaths occur annually from ADR in the Us? The American  Journal of medicine 109 ;1, 122- 131 , 2000 

9. Collett DM, Aulton ME. Pharmaceutical practice. 1^st  ed. London, Longman 1990

10. Cunningham G , Krska J : Adverse reactions . In : Winfield AJ, Richards RME: Pharmaceutical Practice .

11. De Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to good prescribing  A practical manual . WHO publishing 1994

12. Edwards IR , Aronson JK : Adverse drug reactions : definition , diagnosis and management . The Lancet 356,7;  1255-1259, 2000

13. Gallagher LP : The  potential for adverse drug reaction in elderly Patients. Applied Nursing Research 14,4 ;220-224, 2001

14. Ito S. Drug therapy  for breast- feeding women. N Engl J Med 2000 ; 343:118-126

15.Janaje Munasinghe TM , Singer DRJ : Costs and Prevention Of ADR .European Journal of Internal Medicine 12;403- 405,2001

16. Kearns  GL , Abdel – Rahman S , Alander S , et al . Developmental pharmacology – Drug disposition , Action and therapy in infants and children . New Engl J Med 2003 ؛ 349 : 1157-1166

17. Koda – kimble MA , Xoung LY . Applied therapeutics , The clinical use of drugs . 8th ed. Philadelphia , Lippincott Williams and Wilkins .2005 

18. Koren G , pastuszak  A  ، Ito S .Drugs In Pregnancy. N Engl  J  Med  1998 ؛ 338:1128-37

19. Lacoste- Roussillon  C, pouyanne P, Haramburu F , et al : Incidence of serious adverse drug reactions in general practice : A Prospective study . Clin Pharmacol Ther 69; 458-62 , 2001

20. Malone PM . Pharmcy and Therapeutics committee. In : Malone  PM .Drug information . A guide for Pharmacists . 2 nd ed . New york ,MCGraw – Hill ,2001, 409 – 443 

21. Noble RE. Drug therapy in the elderly . Metabolism 2003 ؛ 52 : 27-30

22. Suh Dc , Woodall BS , Shin SK , et al : Clinical and economic impact of adverse drug reactions in hospitalized patients . Ann pharmacother 34 (12) ; 1373 – 9 , 2000

23. Vasco M, Pinheiro L , Albuquer J , et al : Adverse drug reaction (ADR) in an internal medicine department . European Journal of Internal  Medicine. Abstract 1 , 14: S₁-S₁₅₉ ;P403, 2003

24.Wasserfallen  JB, Livio F ,Buclin  T, et al : Rate , type , and cost of adverse drug reactions in emergency department admissions . European  Journal of Internal Medicine 12  ; 442- 447 , 2001

25. WHO : safety monitoring of medicinal Products , Guidelines for setting and running a Pharmacovigilance centre. 2000 . www. who – umc . org

26. Winter ME. Basic Clinical Pharmacokinetics. 4^th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins 2004

27. www. fda . gov/ medwatch

28. www. fdo . ir